无创通气临床应用干部科ppt课件

美国凯迪泰医疗科技有限公司 成立于1998年 我们遵循 国际化与本地化统一 的战略 针对细分市场生产 研发 销售满足不同客户需求的产品 目前已完成了美洲 欧洲 亚洲的本地化布局 并形成了凯迪泰 德国 凯迪泰 苏州 的产品生产能力 产品已广泛应用于全球呼吸循环疾病的医院及家庭医疗领域 2 公司总部 美国 凯迪泰 苏州 工厂 凯迪泰 德国 工厂 FLEXO30 PLUS双水平无创呼吸机 FLOTONCPAP FLOTN33双水平无创 FLEXO 30 便携睡眠 德国制造CURASACPAP FLEXO家用系列 全面的医院 家用产品 多导睡眠 无创机械通气 NoninvasiveVentilation 是指无需建立人工气道 气管插管 气管切开 所进行的机械通气 目前无创通气主要是指经口 鼻面罩实施的无创正压机械通气 睡眠呼吸障碍 SDB 单水平呼吸机治疗CPAP 睡眠呼吸暂停常见症状 季度嗜睡频繁打鼾睡眠期间出现呼吸暂停晨起头疼记忆力下降心理抑郁高血压体重增加 睡眠呼吸暂停治疗 CPAP 持续气道正压通气 CPAP 是最为有效及广泛接收的 无创伤性 的治疗方式 ResMedPast PresentandFuture9 睡眠呼吸暂停 心血管疾病 Loganetal J Hypertension2001 Javaherietal Circulation1999 Sjostrometal Thorax2002 Schaferetal Cardiology1999 Sanneretal ClinCardiology2001 Somersetal Circulation2004 80 70 50 70 35 45 30 30 Ermanetal APSS2005 50 ResMedPast PresentandFuture10 睡眠呼吸暂停风险因素 ResMedPast PresentandFuture11 Globaladvocacyorganisationforpatientsandhealthcareworkers Umbrellaorganisationforover190diabetesorganisationsglobally RecentconsensusdocumentdiscussingtheinteractionbetweendiabetesandOSA 国际糖尿病协会IDF 关于睡眠呼吸暂停诊断治疗声明 ResMedPast PresentandFuture12 Effectsofshiftwork LongerworkinghoursLiabilityforaccidentsonthewayhome ManagementoffatigueisTHEmajorfocusinmanyindustrialsafetycampaigns 职业健康领域 同睡眠呼吸暂停 流行病学调查结果显示 慢性呼吸疾病危害 全球 第四 致死因素中国农村人口 第一 致死因素 无创通气在呼吸类疾病中应用 临床常见的3种类型疾病 阻塞性疾病 ObstructiveLungMechanics 慢性阻塞性肺病 COPD 囊性纤维变性 CysticFibrosis 限制性疾病 RestrictiveLungMechanics 脊柱后侧突 Kyphoscoliosis 肌营养不良 DMD 部分的ALS MND脊髓灰质炎 Postpolio 肺结核 TBsequalae 肥胖低通气 ObesityHypoventilation 肺部正常 NormalLungMechanics 颅脑及脊柱损伤 如高位截瘫 患病因素 1 个体因素2 环境因素 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 发病率 2002年进行的一项大型流行病学研究显示 慢性阻塞性肺病在中国40岁以上人群的患病率为8 4 约有4300万慢性阻塞性肺病患者 慢性阻塞性肺病 COPD COPD的负担 全球2 1亿COPD患者2005 3百万人死于COPD2015 COPD将成为全球第三大致死因素 嗯 后继有人 NIV TheGoldStandard NIVisGOLDstandardsintreatmentofCOPDexcerbation GlobalEpidemic1 Obesity 神经肌肉疾病 渐冻人症 是一组运动神经元疾病的俗称 因为患者大脑 脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭 患者肌肉逐渐萎缩和无力 以至瘫痪 身体如同被逐渐冻住一样 故俗称 渐冻人 1 症状开始期 2 工作困难期 3 生活困难期 4 吞咽困难期 5 呼吸困难期 神经内科里有两大类疾病 中枢神经系统疾病 脑血管病 帕金森病和痴呆等 多发性硬化和其他变性病神经肌肉病 周围神经病 重症肌无力 肌病和多系统萎缩等 你不了解的 凄惨 胸廓和脊柱畸形 肥胖低通气综合征 肥胖低通气 太高兴了 我不是最胖的 ResMedPast PresentandFuture26 BMIincreasesby2unitsperdecadeAHI5151992175 52000196 12004217 0OSAprevalenceisincreasingby20 perdecade 阻塞性肺病 阻塞性的肺病 呼气时末梢支气管过早闭合 导致功能残气量增加 阻塞性的肺 ExamplesofObstructiveLungDiseases Stellar100Feb2011 慢性阻塞性肺病 ChronicObstructiveLungDisease 慢性支气管炎肺气肿哮喘囊性纤维变性支气管扩张 Aresultoftheairwaysofthelungsbecomingobstructedorblocked causingresistancetoairflowin outofthelungs 阻塞性疾病肺部力学特征 气道阻力高 吸气气流受限肺的回缩性能丧失 导致肺过度膨胀消弱了产生胸膜内负压的能力呼气时 小的支气管过早闭合呼吸频率高通气需求增加 较高的分钟通气量呼气气流受限 延迟肺的清空 增加了内源性PEEP的风险 15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者动脉血气 肺功能及QoL改善情况 注 与基础值比较 p 0 005 15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者住院情况 治疗前12个月内患者的住院次数为3 4 0 97次治疗12个月内患者的住院次数为1 4 0 70次治疗后患者住院次数较治疗前明显减少 t 6 708 p 0 001 限制性肺病 限制性疾病的肺 由于吸气时肺的顺应性下降导致吸入的气量减少 正常的肺 限制性的肺 VC RV FRC VT TLC 限制性疾病 胸腔和胸膜疾病脊柱后侧凸胸膜疾病神经肌肉疾病肌营养不良脊髓性肌萎缩肺纤维化 Reducedcomplianceofthelungs greaterchangeinpressureisneededforagivenchangeinvolume Easeofexpansionoflungsdecreased Whoarewetalkingto 教育医生内科医师麻醉医师肺病医师心脏科医师外科医师神经科医师教育护士培养专业的呼吸治疗师政府进行公众健康教育 无创通气临床使用的要点 使用无创通气的目标 缓解呼吸窘迫症状减少病人的呼吸做功抵消患者的内源性iPEEP提高气体交换降低风险避免气管插管 实行无创通气的基本条件 神志清楚 AECOPD由于CO2潴留导致肺性脑病单独考量 合作治疗无需气道保护 气道分泌物 误吸 血流动力学稳定无影响使用鼻 面罩的面部损伤合适的鼻 面罩 禁忌证的掌握 注 星号属于相对禁忌证 在此类患者中 需要特别认真权衡NPPV的利弊后决策是否应用NPPV 无创通气前充分的教育和沟通 讲明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素 恐惧 紧张 训练患者平静放松呼吸 戴面罩时尽量不用口吸 戴鼻罩时要闭口呼吸教会患者和家属如何迅速摘下面罩 耐心辅导病人15 30分钟 尤其是首次接受无创通气治疗 常见的通气模式 CPAP 持续气道正压通气模式有创通气的PEEPS 自主呼吸模式约等于有创通气的PSV PEEP模式ST 自主呼吸 时间控制约等于有创通气的PSV F模式T 时间控制通气约等于有创通气的PCV PEEP模式APCV 辅助压力控制通气TVV 目标潮气量通气 CPAP 持续气道正压通气模式 CPAP双水平的EPAP有创呼吸机的PEEP整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用 睡眠呼吸暂停 心源性肺水肿维持肺泡的充盈 患者呼吸做功 PaO2 肺部的功能残气量FRC 扩张陷闭的肺泡 S 自主呼吸模式 吸气的启动和呼气的切换都有患者自主控制 呼吸机按照设定好的支持压力帮助呼吸 ST 自主呼吸 时间控制 该模式是以病人自主触发呼吸为主 后备时间控制为辅 医院中最为常用的无创模式 T 时间控制通气 完全依据机器的设定值进行工作使用的几率很小 S模式和T模式的优缺点 IPAP 吸气相气道正压 IPAP代表吸气相输出的压力 是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力 作用 降低呼吸做功和呼吸频率 WOB RR 增加吸入的潮气量 TidalVolume 降低体内CO2水平提高氧和指数 O2 官方指南提示IPAP从4 8cmH2O开始调起 IPAP常用范围8 25cmH2O IPAP应逐渐升高 使病人能够适应 尤其是首次接受无创通气的病人 直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平 当IPAP超过25cmH2O时 可能导致胃肠胀气或其他副作用 怎样调节IPAP 什么是EPAP 呼气相气道正压 EPAP是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力 EPAP PEEP CPAPEPAP作用 保持上气道的开放维持肺泡的充盈 提高氧和 冲刷面罩管路的二氧化碳抵消内源性PEEP EPAP常用起始范围4 6cmH2O 低氧性呼吸衰竭 型呼衰 可以达到4 12cmH2OEPAP表示呼气相输出的压力和流速 该值越高 呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净 重复呼吸越少 一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2 怎样调节EPAP 双水平无创呼吸机的支持压力 PS PS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小同一个病人 PS压力支持越大患者获得的潮气量也越大 常规认为PS的数值一般要大于6cmH2O 睡眠暂停疾病患者例外 PS数值的计算 IPAP EPAPIPAP 15cmH2OEPAP 5cmH2OPS IPAP EPAP 10cmH2O 患者可能吸入的潮气量估算 潮气量 病人努力 支持压力 PS 弹性阻力 气道阻力VT Effort PS Rels Rres无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值 仅做为临床的参照使用 内源性PEEP PEEPi COPD患者 内源性PEEP要克服内源性PEEP后才能吸入气体 所以病人的呼吸做功很高 呼吸机所输送的EPAP PEEP压力 可以帮助患者减少呼吸做功WOB EPAP的抵消内源性PEEP的示意图 例如 PEEPi 8cmH2OSetEPAP 8cmH2O患者初始吸气用力减少为 1cmH2O 在T模式 相当于压力控制通气 下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率 按照正常呼吸频率设定 12 20次 分 因为是控制通气模式 但是无创通气患者都存在自主呼吸 所以该模式很少使用 在S T模式下 设定的呼吸频率为后备的频率 相当于A C 辅助 控制 模式 后备呼吸频率为了保证最低通气需要 中华医学会重症医学分会指南建议10 20次 分 一般可设定为15次 分 可以根据该患者最低通气需要调整 MaxI E 最大吸呼比 其大小取决于最大吸气时间 TiMax 的和后备呼吸频率 RespiratoryRate 的设置 BPM呼吸频率 怎样设定最长吸气时间 IPAPMax 和最短吸气时间 IPAPMin 限制 方法一 根据自主呼吸频率和疾病类型 在表格中查出设定参考值方法二 也可以先将IPAPMax调大 IPAPMin调小 观测患者实际的吸气时间数值 用该数值加0 2 0 5秒作为IPAPMax 减去0 2秒作为IPAPMin注意 病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变 需要及时的进行新的设定IPAPMAX和IPAPMIN设定 ITS吸气时间窗控制技术 TiMax 限定最大的吸气时间长度 保证了COPD患者 需要较长吸气时间 或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换TiMin 防止限制性疾病患者出现过早通气切换适于病情 重度呼吸肌无力 限制性通气 肺气体弥散功能较差 注意 COPD患者IPAPMin尽量设定为最小 ISLOP上升斜率 上升时间 是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间 该数值越小 上升时间越短 呼吸机的供气流速越高 调节范围 25 600ms 单位 ms 毫秒作用 调节患者舒适度 同步性 或病情的治疗需要 COPD患者一般需要较快的供气流速 限制性通气患者一般需要较慢的供气流速 ISENS 吸气触发 原则 在不要出现误触发的前提下 吸气触发敏感度 TRIGGER 越高越好 患者的触发功做功少 同步性好可调节档位 1 6档 1最为灵敏 注意 设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入 ESENS 呼气触发 COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH 正常肺力学 顺应性 阻力差异 的患者设定为中等值1 2档ARDS 肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度4 6档 可调节档位 1 6档 1最为灵敏 加温湿化管理 在以下情况时 湿化的作用尤为重要 有漏气时结合氧气使用患者咳痰困难鼻炎或鼻部过敏 氧气管理 目标 患者的SpO2 90 吸入氧浓度FIO2可能受以下因素影响 氧气输入的位置氧气流速大小治疗压力的大小患者的潮气量漏气情况输入氧气流速 15l min时 一般患者的吸入氧浓度FIO2 50 低压氧流量与面罩氧浓度大致对应关系 氧气流量246810升 分面罩氧浓度27 34 41 50 54 受压力 流速 呼吸频率 漏气 加氧位置等因素影响 面罩的选择和使用 面罩选择 可选型号 鼻罩 口鼻 鼻塞 口咬器病情 轻重程度 疾病的不同 肺泡弥散功能差的患者推荐NV无排气口面罩 传染疾病患者使用抛弃式面罩 患者脸型特征佩戴 调整好鼻 面罩的位置头戴合适的松紧度 要求头带下可插入1或2根手指 自理能力较强的患者 应该鼓励患者掌握佩戴和拆除的方法 65VPAPIIIEnhanced ResMed2005