病毒性肝炎护理医学.ppt

病毒性肝炎 1 医学交流课件 肝炎病因学 广义的肝炎 是指由各种病因引起的肝脏炎症病变 其病因复杂多样 病毒性肝炎药物中毒性肝炎脂肪肝 酒精肝自身免疫性肝炎其它原因引起的肝损害 2 医学交流课件 概述 introduction 病毒性肝炎 viralhepatitis 特指由嗜肝病毒引起的 以肝脏损害 炎症坏死 为主的一组疾病 3 医学交流课件 病因学 甲型 hepatitisA 乙型 hepatitisB 丙型 hepatitisC 丁型 hepatitisD 戊型 hepatitisE 庚型肝炎病毒 HepatitisGVirus 输血传播病毒 TransfusionTransmittedVirus 4 医学交流课件 可引起肝炎的其他病毒 巨细胞病毒EB病毒单纯疱疹病毒风疹病毒黄热病毒SARS冠状病毒 5 医学交流课件 基本特征 传播途径 粪口途径 A E 胃肠外 B C D 基本病理 肝细胞变性坏死 炎症细胞浸润 间质增生和肝细胞再生主要临床表现 乏力 消化道症状 肝脾肿大 肝功能异常预后 A E型表现为急性肝炎预后好 B C D易转为慢性甚至肝硬化 肝癌 6 医学交流课件 一 病原学 7 医学交流课件 甲型肝炎病毒 HAV 病原学 历史 1973年发现 1987年获全长核苷酸序列种属 微小RNA病毒科嗜肝病毒属 单股线状RNA 空心颗粒 仅有蛋白衣壳 不具传染性结构 实心颗粒核酸有传染性蛋白衣壳 抗原 基因型 我国均为I型 人类 IV V VI 猿猴 血清型 只有一个抗体系统 IgM 感染早期产生 持续8 12月 近期感染标志 IgG 可长期存在 过去感染标志 我国成人80 IgG阳性 灭活 抵抗力强 耐酸 耐碱 耐低温 不耐热 60oC30min 100oC1min 对甲醛 氯 紫外线敏感 易感性 人和灵长类动物易感 8 医学交流课件 甲型肝炎病毒27 32nm正20面体立体对称球形颗粒 无包膜 9 医学交流课件 乙型肝炎病毒 HBV 病原学 历史 1965年发现 1972年命名 1979年获全基因序列种属 嗜肝DNA病毒科正类嗜肝DNA病毒属 核酸 环状双股DNA形态及生物学特性 三种颗粒 大球形颗粒 完整的HBV颗粒 具传染性 又名Dane颗粒 小球形颗粒 丝状颗粒灭活 抵抗力强 对热 低温 干燥 紫外线耐受 37oC7天 20oC15年 煮沸10分钟 对0 21 新洁尔灭 0 5 过氧乙酸敏感易感性 局限 人和灵长类动物易感 10 医学交流课件 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 数量最少 小球形颗粒 直径22nm 数量最多 为Dane颗粒数的103 106倍 丝形颗粒 22 40 400nm 11 医学交流课件 Dane颗粒 完整的病毒42nm HBsAg 外膜蛋白 7nmHBcAg 核衣壳蛋白 HBVDNAPHBVDNA 12 医学交流课件 HBV的抗原抗体系统 HBsAg与抗 HBsPreS1与抗PreS1PreS2与抗PreS2HBeAg与抗 HbeHBcAg与抗 HBcHBV的分子生物学标记 1 HBV DNA2 HBVDNAP HBV DNA聚合酶 13 医学交流课件 HBsAg与抗 HBs 14 医学交流课件 HBcAg与抗HBc 15 医学交流课件 HBeAg与抗 HBe 16 医学交流课件 HBV的分子生物学标记 17 医学交流课件 丙型肝炎病毒 HCV 病原学 历史 20世纪70年代认识其存在 1989年真正发现种属 黄病毒科丙型肝炎病毒属属结构 单正链RNA 球形颗粒 脂质外壳 囊膜和棘突构成外壳 核心蛋白和核酸组成核衣壳 基因型 基因型 亚型 a c a c a b a a a 我国以1b为主 北方以3 2a型为主 南方以2 1b型为主变异 显著 E2 NS1区为高变区 抗原抗体系统 血液难检出HCV Ag 可测抗 HCVIgM IgG灭活 60oC10h 干热80oC72h 对有机溶剂 氯仿 敏感 易感性 人和黑猩猩易感 体外培养未成功 18 医学交流课件 HCV的抗原抗体系统 19 医学交流课件 丁型肝炎病毒 HDV 病原学 历史 1977年发现 因子 1983年命名 核酸 单股环状闭合负链RNA 复制中间体 抗 基因组股 HDV以滚环式复制 结构 直径35 37nm球星颗粒 缺陷病毒 外部为HBsAg 内为HDAg 在感染的肝细胞中不需要依赖HBV的存在可以复制 但装配和释放需要HBV HDV复制 表达可影响HBV的复制表达 基因型 仅有一个基因型 易感性 人 黑猩猩和美洲土拨鼠易感 20 医学交流课件 丁型肝炎病毒基因 抗原系统 HDAg是HDV唯一的抗原成分 出现最早 抗 HDVIgM 抗HDVIgG随后出现 一般不与抗原同时存在 抗HD不是保护性抗体 HDVRNA 诊断HDV最直接的依据 21 医学交流课件 戊型肝炎病毒 HEV 病原学 历史 1983年发现 1989年克隆出cDNA 命名为HEV 属a病毒亚族结构 二十面对称体圆球形颗粒 无包膜 直径27 34nm核酸 线状单股正链RNA 分结构区和非结构区 3个ORF ORF 编码非结构蛋白 ORF 编码壳核蛋白 ORF 和ORF 部分重叠编码部分核壳蛋白基因型 缅甸株 墨西哥株 我国流行主要是前者灭活 在碱性环境下稳定 对高热 氯仿敏感易感性 人 黑猩猩 多种猴类 家养乳猪等易感 22 医学交流课件 戊型肝炎病毒基因 抗原系统 HEAg 主要定位于肝细胞 血液中检测不到抗体 抗HEVIgM 发病初期产生 是近期HEV感染的标志 3月内阴转 抗HEVIgG 多数于发病后6 12个月阴转 但有持续几年甚至十几年者HEVRNA 发病早期 存在于粪便和血液中 但持续时间不长 23 医学交流课件 二 流行病学 24 医学交流课件 传染源 甲 戊型 急性期 隐性感染者 罕见慢性携带者 排毒期在起病前2周至血清ALT高峰期后1周乙 丙 丁型 急性病人 隐性感染者 慢性患者 病原携带者 后两者为主要传染源 其复制指标决定传染性大小庚型 TTV 患者和隐性感染者为传染源 但尚缺乏系统完整流行病学资料 主要依赖血清库的回顾调查资料 25 医学交流课件 传播途径 甲型 戊型 粪口途径 食物和水源可引起暴发流行 散发病例主要是日常生活接触 乙 丙 丁 庚型 非胃肠道传播 血液和体液 输血和血制品 日常生活密切接触 性接触 医源性传播 针刺 注射 器官移植 透析 母婴传播 宫内 围产期传播 我国1 3以上的乙肝患者由此途径而被感染 母婴传播或婴幼儿感染易变成无症状感染 或慢性肝炎 TTV主要发现在输血者 26 医学交流课件 易感人群 甲型 6个月以上的儿童多见 以后岁年龄增长发病率下降 病后终身免疫 乙型 男性多见好发婴幼儿 有家庭聚集性 婴幼儿感染HBV 多呈无症状携带 青年时 细胞免疫功能有所提高 则发生肝炎活动 部分可清除病毒痊愈 但多数变成慢性肝炎 高危人群 从事口腔 血库 化验 透析医护人员 丙型 易发生变异而使急性丙肝易变成慢性 高危人群同上 药瘾者 丁型 普遍易感 可与HBV同时感染或重叠感染 戊型 儿童发病率低 多为隐性感染 成人多为显性感染 青壮年 孕妇感染率高 27 医学交流课件 甲型肝炎的流行特征 暴发流行多由水源污染所致隐性感染多见秋 冬季高峰学龄前儿童多见抗 HAV不是保护性抗体 28 医学交流课件 乙型肝炎的流行特征 有地区差异性有性别差异无明显季节性以散发为主有家族聚集现象婴幼儿感染多见 29 医学交流课件 戊型肝炎特点 与甲肝类似 但有特点暴发流行均由于粪便污染水源所致隐性感染多见原有HBV感染者或晚期孕妇感染后病死率高春冬季高峰抗HEV多在短期内消失 少数可持续1年以上抗 HEV不是保护性抗体 30 医学交流课件 三 临床表现 31 医学交流课件 潜伏期 甲肝 4W 平均30 15 45 日乙肝 3m 平均60 70 30 180 日丙肝 40d 平均50 15 150 日丁肝 同乙肝戊肝 6w 平均40 10 70 日 32 医学交流课件 病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 33 医学交流课件 临床表现的共同点 乏力 纳差 恶心 呕吐 上腹不适 厌油腻食物 肝肿大 肝功异常 部分患者可出现尿色深黄 巩膜 皮肤黄染 各型肝炎又各有特点 34 医学交流课件 急性肝炎典型急性黄疸型肝炎的临床表现 甲肝 症状 乏力 纳差 恶心 呕吐 上腹不适 厌油腻食物 黄疸 尿色逐渐加深 至本期末呈浓茶色 其他 少数病例有发热 头痛 咽痛 咳嗽等上感症状 持续 本期持续1 21天 平均5 7天 黄疸前期 35 医学交流课件 典型急性黄疸型肝炎的临床表现 症状 自觉症状有所缓解 发热减退黄疸 尿色继续加深 皮肤 巩膜黄染 可出现一过性的淤胆体征 肝肿大 肋下1 3cm 有充实感 触痛及叩击痛阳性 少数有脾大持续 本期持续2 6周 黄疸期 36 医学交流课件 皮肤黄染 37 医学交流课件 巩膜黄染 38 医学交流课件 急性黄疸型肝炎 39 医学交流课件 典型急性黄疸型肝炎的临床表现 症状 食欲好转 体力增加 消化道症状减轻或消失黄疸 逐渐消退体征 肝脾回缩 肝功能逐渐恢复正常持续 本期持续2 4个月 平均40天 恢复期 40 医学交流课件 急性无黄疸型 除黄疸外 与黄疸型类似 但症状轻 持续数天消失 可有肝肿大 以ALT升高为主 可发生于5型病毒性肝炎中任一种 由于无黄疸不易被发现 发病率高于前者 41 医学交流课件 慢性肝炎 chronichepatitis 慢性条件 病程超过半年 长期病毒携带者 有慢性肝病的体征 面色晦暗 蜘蛛痣 肝掌 肝脾肿大 中等硬度 临床 化验 影像学检查结果符合慢肝 肝穿病理符合慢肝 以上任一项阳性应考虑属于慢肝或肝硬化 42 医学交流课件 慢性肝炎体征 面色晦暗 43 医学交流课件 慢性肝炎体征 蜘蛛痣 慢性肝炎的患者皮肤表面出现形如蜘蛛网状的毛细血管扩张 44 医学交流课件 慢性肝炎体征 45 医学交流课件 慢性肝炎体征 肝掌 手掌的掌面 尤其在大 小鱼际处皮肤呈现粉红色 融合或未融合 胭脂样的斑点 压之退色 久者可形成紫褐色 46 医学交流课件 慢性肝炎的临床分型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 1 轻度 相当于原来的慢性迁延型肝炎及轻型的慢性活动型肝炎 临床上症状轻微或无症状 生化指标仅1 2项轻度异常 2 中度 相当于原来的慢性活动型肝炎的中等病理改变者 其症状体征实验室检查结果介于轻 重型之间 3 重度 有明显而持续的肝炎症状 可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣和肝脾肿大 而排除其他原因引起者 临床上无门脉高压征证据 血清ALT反复或持续升高 血清白蛋白降低 血清蛋白电泳 球蛋白明显升高 47 医学交流课件 重型肝炎 hepatitisgravis 占全部病例的0 2 0 5 病死率高达60 70 起病诱因 劳累 免疫状况 精神刺激 营养不良 嗜酒 服用损肝药物 妊娠 合并感染 麻醉等 注意鉴别在慢乙 丙肝基础上重叠甲 戊肝的急 亚重肝 48 医学交流课件 重型肝炎分型标准 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性重肝 急性黄疸型肝炎起病2周内出现极度乏力 消化道症状明显 迅速出现 度以上肝性脑病表现 凝血酶原活动度 40 者 亚急性重肝 急性黄疸型肝炎 起病2周至24周出现重型肝炎表现者 首先出现 度以上肝性脑病者 称为脑病型 首先出现腹水及相关症候者 称为腹水型 慢性重肝 有慢性肝炎 肝硬化或HBsAg携带史者 无携带史 肝炎史 但有慢肝体征 或影像学 生化检查 肝组织病理检查支持慢肝或肝硬化 由于某些诱因 出现重型肝炎的临床表现 49 医学交流课件 重型肝炎的临床特征性表现 三高症状 高度乏力频繁恶心 呕吐及顽固呃逆高度腹胀 迅速出现大量腹水中毒性鼓肠三大体征 出现肝性脑病肝浊音界缩小有出血倾向 50 医学交流课件 淤胆型肝炎 分型 急性 慢性症状轻 肝大明显有梗阻性黄疸表现黄疸时间长 3周 有 三分离 的特征 1 症状与黄疸分离 2 胆酶分离 3 黄疸与PTA分离 PTA 60 淤胆指标 ALP GGT CH TBA均 尿胆红素 51 医学交流课件 四 实验室检查 52 医学交流课件 常规检查 血常规 尿常规 粪常规肝功能检查 血清酶测定 血清蛋白测定 胆红素测定生化检查 血氨 胆固醇 电解质 血糖 甲肽蛋白 胆汁酸肝纤维化指标 III型前胶原体 IV型胶原 层连蛋白 透明质酸 脯氨酸羟化酶肝炎标志物检测 影像学检查 彩超 CT MRI肝活检 检查项目 53 医学交流课件 肝功能检查 1 丙氨酸转氨酶 ALT GPT 分布 肝 肝细胞胞浆内 肾 心 肌肉 血清ALT升高程度与肝细胞损伤严重程度不平行 如 重肝时酶 胆分离 急性肝炎时可达数千 U L 酶学检测 意义判定 对判定急 慢性肝炎有一定帮助 54 医学交流课件 2 门冬氨酸转氨酶 AST GOT AST主要 分布心 肝 肌肉 肾 存在于肝细胞的线粒体内 明显升高者提示肝细胞损伤较严重 3 GT和ALP AKP 两者均是反应胆汁淤积的指标 GT 肝细胞膜结合酶 胆汁淤积时 胆汁酸可将其从脂膜上渗析出来 ALP 分布于肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中 酶学检测 55 医学交流课件 白蛋白 有助于判断肝脏储备功能 球蛋白 判定是否为慢性肝炎病毒感染 蛋白功能检测 A G倒置肝功能显著下降 慢性肝炎肝硬化 白蛋白球蛋白 表明 56 医学交流课件 血清胆红素 血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例可判断黄疸性质 胆红素检测 尿胆色素 尿胆红素 均为结合胆红素尿胆原 急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时 尿胆原可阴性 57 医学交流课件 凝血功能检测 凝血酶原时间 PT 和凝血酶原活动度 PTA 可以敏感地反映肝脏损害的严重程度 正常值 PT12 14秒 PTA 303 PT 8 7 100 80 100 PTA 40 肝损害严重 PTA 20 自发性出血 PTA 10 预后恶劣 58 医学交流课件 生化检查 血氨血糖血脂电解质 肾功能甲胎蛋白临床中应注意生化指标的变化 以掌握病情的变化 控制肝炎重症化 59 医学交流课件 肝炎标志物检测 病毒分离及电镜检测目前在临床上不能常规开展 ELISA法检测抗HAV IgM是目前诊断急性甲肝最可靠 最敏感 应用最广的方法抗HAV IgM 检测阳性提示现症感染抗HAV IgG 主要用于人群感染率的调查 甲型肝炎 60 医学交流课件 HBsAg 绝大部分HBV现症感染为阳性 但阳性并不能肯定有传染性 抗 HBs 是保护性抗体 出现后提示病毒已清除 病情恢复 HBeAg 是病毒复制指标 阳性者肯定有传染性 但阴性者不能否定有病毒复制 抗 HBe 单看其阳性与否意义不大 应结合HBVDAN检测 抗HBc IgM 提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃 抗HBc IgG 凡有过HBV感染者均可阳性 单凭此不能判断目前HBV的感染状态 乙型肝炎 两对半 61 医学交流课件 抗 HCV 非保护性抗体抗 HCV阳性有传染性阳性急性期持续阳性慢性化或重症化 HCVRNA 是HCV感染和有传染性的直接证据 丙型肝炎 抗HCV IgM 62 医学交流课件 HDAg和HDVRNA 均是HCV感染的直接证据抗HDV IgM 可用于早期诊断 抗HDV IgG 反复持续升高是诊断慢性HDV感染的敏感指标 丁型肝炎 63 医学交流课件 抗HEV IgM 可用于急性戊肝的早期诊断 抗HEV IgG 恢复期90 以上为阳性 可用作回顾性诊断及流行病学调查 HEVRNA 在粪便和血液中检测到可明确诊断 戊型肝炎 64 医学交流课件 五 治疗 65 医学交流课件 治疗原则 目前尚无特效治疗方法足够的休息 营养为主适当的药物治疗为辅避免饮酒 过劳 和损肝药物 66 医学交流课件 急性病毒性肝炎的治疗 一般治疗 休息 卧位时的肝脏血流量比立位增加20 营养 易消化 富蛋白 富维生素 低脂肪饮食 进餐量不宜过多 绝对禁酒 对症治疗 保肝药物选用1 2种药物即可抗病毒治疗 除HCV外一般不需要 67 医学交流课件 慢性肝炎治疗 一般治疗 适当休息 活动后以不觉疲乏为度合理饮食 高蛋白 高热量 高维生素心理平衡 树立正确的疾病观 忌乱投医保肝治疗降酶治疗抗病毒治疗干扰素核苷 酸 类似物免疫调节治疗中医中药 68 医学交流课件 一般治疗绝对卧床休息 一级护理补充足够的热量 维生素 能进食者视病情决定饮食结构停止饮酒 停止一切可能损害肝脏的药物 包括治疗其他疾病的药物保持大便通畅 保证每日1次以上给病人以有效的精神安慰 重型肝炎的治疗 69 医学交流课件 治疗措施 支持疗法 输新鲜血浆 白蛋白维持水电解质 酸碱平衡保肝治疗促进肝细胞再生 促肝细胞生长素 胰高糖素 胰岛素 前列腺素E1免疫治疗 激素的使用问题 胸腺肽防治并发症 肝性脑病 消化道出血 感染 肝肾综合征人工肝肝移植 70 医学交流课件 淤胆型肝炎治疗 一般治疗 同急性肝炎药物治疗 激素 可用强的松40 60mg 日口服鲁米那 30 60mg 日思美泰 1 2g 日 71 医学交流课件 六 预防 72 医学交流课件 管理传染源 病人的隔离甲肝 戊肝 消化道隔离 至病后3周乙肝 丁肝 血液 体液隔离病原携带者的管理重点人员管理 餐饮 幼托所工作人员密切接触者的管理检疫 73 医学交流课件 切断传播途径 对于消化道传播者 注意饮食卫生 粪便管理 养成良好的个人卫生习惯 对于经血液 体液传播者 严格筛选血源 杜绝医源性感染 介入性检查 操作器械 血透机等消毒 加强性卫生宣教 严禁吸毒 74 医学交流课件 保护易感人群 主动免疫 甲肝疫苗 减毒活疫苗 保护率65 左右乙肝疫苗 对象 新生儿 学龄前儿童 医护人员 保育员 HBsAg HBeAg双阳性的密切接触者 方法 10 g 5 g 0 1 6 3 5年加强一次 保护率 HBsAg HBeAg双阳性母亲婴儿85 其他易患者90 以上 75 医学交流课件 保护易感人群 被动免疫甲肝 接触者可注射人血清或胎盘球蛋白乙肝 HBIG 保护期约3个月 新生儿乙肝疫苗 用高滴度HBIG 保护率达95 在HBV携带孕妇后三个月注射HBIG可加强阻断母婴传播暴露于HBV的易感者 76 医学交流课件 母婴阻断 方案一产后婴儿在12小时内开始注射乙肝疫苗 并按照0 1 6方案进行规范接种方案二产后婴儿在12小时内开始注射乙肝疫苗 并按照0 1 6方案进行规范接种 同时在接种前两次疫苗时在不同部位注射HBIG各1支 77 医学交流课件 七 护理 78 医学交流课件 急性肝炎 护理评估病史及心理社会资料流行病学资料心理社会评估身体评估实验室及其他检查 79 医学交流课件 病史 热程 热型及发热程度进食情况 体重变化及进食知识恶心及呕吐情况乏力及相关影响黄疸及其相关影响有无出血表现神志精神状态 80 医学交流课件 流行病学资料 当地流行情况接触史饮食饮水情况 是否常在外就餐注射 输血史家族史疫苗接种史 81 医学交流课件 心理 社会评估 肝炎知识的认识 心理反应患病后隔离的认知对生活的影响社会支持系统对疾病的认识及对病人的关心程度应对能力 82 医学交流课件 身体评估 生命体征体格检查病理体征神志营养黄疸皮肤肝脏脾脏 83 医学交流课件 实验室及其他检查 肝功能肝炎病毒标记物检测B超肝损害情况肝炎病原学分型 84 医学交流课件 主要护理诊断 具有传染性 与病毒性肝炎是传染病有关活动无耐力 明显乏力 与肝细胞受损有关营养失调 低于机体需要量 与摄入不足和呕吐有关有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉着刺激皮肤引起瘙痒有关知识缺乏 缺乏病毒性肝炎的防治知识焦虑 与住院隔离有关 与不了解疾病预后或病情严重 预后不良有关 85 医学交流课件 评价 病人已按要求实施治疗护理计划瘙痒减轻或消失 未发生破损或感染病人 家属明确肝炎类型及传播途径 已执行预防措施 86 医学交流课件 重型肝炎主要护理措施 病情观察休息饮食并发症的护理 87 医学交流课件 病情观察 乏力 消化道症状黄疸变化肝浊音界变化并发症精神神经症状出血表现感染表现记出入量 检查肾功能 尿常规等 88 医学交流课件 休息 绝对卧床休息保持安定情绪 89 医学交流课件 饮食 低脂低盐高糖高维生素易消化流质或半流质限制蛋白质少食多餐 90 医学交流课件 并发症护理 肝性脑病诱发因素利尿高蛋白饮食出血放腹水精神护理治疗相应护理 91 医学交流课件 并发症护理 出血常见部位鼻出血牙龈出血注射部位出血消化道出血护理措施查血型 输血前检查 备血避免增加出血诱因根据不同出血部位护理 92 医学交流课件 护理计划及评价 例 知识缺乏 缺乏急性病毒性肝炎的防治知识 目标主要护理措施评价 93 医学交流课件 目标 能复述急性肝炎防治知识 正确实施治疗 护理计划能解释皮肤瘙痒原因 正确执行皮肤自我护理病人及家属能复述本病的传播途径并正确实施预防措施 94 医学交流课件 主要护理措施 根据病人受教育程度 先行讲解病毒性肝炎临床护理知识讲解皮肤自我护理知识讲解病毒性肝炎预防知识 95 医学交流课件 病毒性肝炎治疗护理知识 休息 患病全程休息知识饮食 高热量 高蛋白 高维生素用药 禁用损害肝脏药物禁酒保持乐观情绪 96 医学交流课件 皮肤自我护理知识 皮肤瘙痒 黄疸病人胆盐刺激神经末梢具体措施穿着柔软宽松衣裤 保持床单位清洁 干燥每日温