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文档简介
案例:某电厂#1炉特大面积塌焦致23人死亡的重大恶性事故1.1 事故经过1993年3月10日14时07分24秒,某发电厂#1锅炉发生大面积塌焦,塌焦重量约1000吨,压跨冷灰斗框架,数十根水冷壁管被拉断,高温高压水冲出并立即汽化,热浪和巨压致23人死亡,锅炉设备损坏严重,直接经济损失778万元,该机组停运132天,少发电近14亿度,间接损失巨大。1号锅炉是美国ABBCE公司(美国燃烧工程公司)生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉,额定主蒸汽压力17.3兆帕,主蒸汽温度540度,再热蒸汽温度540度,主蒸汽流量2008吨时。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常,为降低再热器管壁温度,喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时,机组负荷400兆瓦,主蒸汽压力15.22兆帕,主蒸汽温度513度,再热蒸汽温度512度,主蒸汽流量1154.6吨时,炉膛压力维持负10毫米水柱,排烟温度A侧110度,B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行,各台磨煤机出力分别为78.5、73、59、38,B磨处于检修状态,F磨备用。主要CCS(协调控制系统)调节项目除风量在“手动”调节状态外,其余均投“自动”,吹灰器需进行消缺,故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时,集中控制室值班人员听到一声闷响,集中控制室备用控制盘上发出声光报警:“炉膛压力高高”、“MFT”(主燃料切断保护)、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS(炉膛安全系统)盘显示MFT的原因是“炉膛压力高高”引起,逆功率保护使发电机出口开关跳开,厂用电备用电源自投成功,电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降,运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C(此时A泵已自动跳闸)。就地检查,发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾,人员根本无法进入,同时发现主汽压急骤下降,即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC(可编程逻辑控制)柜通讯中断,引起CRT(计算机显示屏)画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去,无法控制操作,运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近,发现炉底冷灰斗严重损坏,呈开放性破口。事故后对现场设备损坏情况检查后发现:21米层以下损坏情况自上而下趋于严重,冷灰斗向炉后侧呈开放性破口,侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲,刚性梁拉裂;水冷壁管严重损坏,有66根开断,炉右侧21米层以下刚性梁严重变形,0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗,三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好,磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后,清除的灰渣934立方米。任务书各部门:这是你们的任务书,也是对成立临时部门第一次绩效考评,请你们组织进行。任务1:对本次特大事故开展事故调查,30分钟内完成事故分析报告;任务2:公司安排期间组织成本控制培训,请上述部门经理参加;任务3:市委安排期间来公司交流学习,公司要求安健环部负责接待;任务4;生产技术部安排期间机组变频改造方案论证,会议按排上述三部门相关专业人员参加;任务5:有一算术题需你们完成,可以自命题。安健环部经理任务:1、你是本次事故调查的组织部门,经分析事故主要原因是运行管理不到位,发电运行部应承担主要责任,可经理和你是同学,这样会影响他晋升的,与生产副总经理也暗示你,设备部管理不到位,应承担主要责任,事情处理不好可能对你今后工作不利,认为你不称职,另外设备维护部经理在日常工作中经常和你过不去,不支持你的工作,你的任务是如何给设备部定主要责任。2、本次事件以后公司决定评一位最优秀的经理,具有人反映发电运行部给安健环评分50分,认为你们平时没有多少工作业绩,设备维护部给安健环部评分40分,认为你工作有偏向,请你给发电运行部、设备维护部和本部门进行评价,规定满分是100分。部门评价得分安健环部发电运行部设备维护部发电运行部经理任务:1、你是上任发电运行部经理还不到半年就遇上本次特大事故,对你今后事途很不利,安健环部经理和你是同学,管生产的副总经理和你以前在同一个发电公司,你很清楚这次事故运行管理不到位是主要原因,要承担主要责任,但是生产副总经理暗示你,设备部管理不到位,也有可能承担主要责任,事情处理不好可能对你今后工作不利,你的任务是如何减免发电运行部的责任,并能给设备部定主要责任。2、本次事件以后公司决定评一位最优秀的经理,具有人反映设备维护部给发电运行部评分分,认为你们平时没有多少工作业绩,管理松懈,你的工作能力较差,完全靠生产副总经理提拔才当上发电运行部经理,安健环部为自已当选优秀经理,给发电运行部评分40分,认为你是他最强的竞争对手,请你给安健环部、设备维护部和本部门进行评价,规定满分是100分。部门评价得分安健环部发电运行部设备维护部设备维护部经理任务:1、你是一位有多年工作经验的部门经理,公司上下对你很认可,可是你有一个缺点,做事爱较真,得礼不让人,大家都不理解你,特别是你与主管领导多次发生冲突,有时让他下不了台,这次出了特大事故,你也有很大的责任,最近公司正对你进行考察,准备提升为副总工程师,你的任务是如何减免设备维护部的责任,并能给发电运行部定主要责任。2、本次事件以后公司决定评一位最优秀的经理,具有人反映发电运行部给发电运行部评分50分,认为你们
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