STEMI后心律失常治疗.doc

STEMI后心律失常治疗指南 室 性 心 律 失 常室颤:1室颤及无动脉搏动的室速应立即使用200 J非同步除颤，若不成功，第二次给予200300 J，其后如需要可第三次360 J除颤。2.电除颤难以控制的室颤及无动脉搏动的室速可使用胺碘酮（300mg或5mg/kg，iv）,并重复非同步电除颤。3.一旦初次VF被纠正，为预防其反复发作应纠正电解质、酸碱平衡紊乱，使血钾4.0mEq/L，血镁2.0mg/dL。4. 当使用纤溶制剂时，不主张预防性应用抗心律失常药。室速:1持续性多型性室速（持续30秒以上，或引起血流动力学障碍）应以200 J非同步电除颤，若不成功，第二次予200300 J电除颤，其后，如需要，第三次电除颤予360 J。2.伴有心绞痛，肺水肿，低血压（BP90mmHg）的持续性单型性室速，应予100 J同步电复律，若未成功，增加能量可能奏效。若血液动力学耐受，最好给予短时麻醉。3.不伴有心绞痛，肺水肿，低血压（BP2.0mg/dL。c.如果心率60次/min或出现长QTc，应使用更高频率的临时起搏。5.不伴有心绞痛，肺水肿，低血压（BP90mmHg）的持续性单型性室速，静推或静滴普鲁卡因胺可能有效。6.没有指证常规使用预防性抗心律失常药物（利多卡因）治疗单发、成对的室早，加速性室性自身性心律及非持续性室速。7.当采取溶栓治疗时没有指证常规使用预防性抗心律失常药物。室性期前收缩单发、成对的室早和非持续性室速不需要治疗，除非他们引起血流动力学受损。加速性室性自主心律和加速性交界性心律 对加速性室性自主心律不主张抗心律失常治疗。 对加速性交界性自主心律不主张抗心律失常治疗。 STEMI后ICD植入指证1.在STEMI两天以后发生的室颤或有血流动力学意义的持续性室速，且不是由于短暂或可逆性缺血以及再梗所致的，应植入ICD。2. 在STEMI48小时以后未发生自发性室颤或持续性室速，同时ESTMI至少发生在一个月前，如果LVEF31%40%，有电不稳定的附加证据如非持续性VT，电生理检查中有可诱发室颤或持续性室速者应植入ICD。3.在STEMI后至少一个月或行冠脉重建术后3月如LVEF下降（30%），虽然在STEMI48小时以后没有自发性室颤或持续性室速40%，且在STEMI48小时以后无自发性室颤或持续室速者，不应该植入ICD。室上性心律失常/ 房 颤1.伴有血液动力学障碍的持续性房颤、房扑应该按以下一种或多种方案治疗: a.同步电复律：AF：200 J，房扑：50 J。只要可能，事先应短暂全身麻醉或使用镇静剂。 b.对电复律无效或短暂窦律后复发的房颤，应用抗心律失常药物的目标应是控制心室率，此时可应用以下一个或数个药物来治疗： ，静脉应用胺碘酮。 ，对伴有严重左室功能不全和心衰的病人应该静注地戈辛控制心室率。2.在进行性缺血时出现的持续性AF和房扑，如无血液动力学障碍，应该使用以下一个或数个药物来治疗： a,若无禁忌症，首选-受体阻滞剂。 b,静脉使用地尔硫卓或维拉帕米。 c.同步电复律，初次能量:房颤:200J;房扑:50J。只要可能，事先应短暂全身麻醉或使用镇静剂。3.无血液动力学障碍或心肌缺血的持续性房颤或房扑患者的治疗目标是控制心室率。此外，持续的AF或房扑应该抗凝治疗。在SIEMI之前无房颤或房扑病史者应考虑复律。4.折返性阵发室上速由于心率较快应可按以下顺序进行治疗： a.颈动脉窦按摩 b.静注腺苷（6mg，12秒，如无反应12分钟后12mg IV，如需要可再12mg IV）。 c静脉-受体阻滞剂：美托洛尔2.55mg每25分钟一次，至总量15mg(1015min内)；或阿替洛尔（2.55mg（2min内），至总量10mg (1015min内)。 d.静脉应用地尔硫卓20mg0.25mg/kg推注2分钟，继以10mg/h静点。 e.静脉应用地高辛，需至少1小时才能发挥药理作用：815mcg/kg体重70kg的病人可用至0.61.0mg。 5.房性早搏无需治疗。 缓 慢 性 心 律 失 常 室性停搏 1.迅速进行复苏：心外按压，阿托品，垂体加压素，肾上腺素及临时起搏器。 永久起搏器的应用 1.STEMI后，在双束支阻滞时于希-蒲系内出现持续的二度AV阻滞，或在希-蒲系以内或以下水平出现三度AV阻滞者应植入永久心室起搏。2.出现短暂的高二度及三度结下型AV阻滞并伴有束支阻滞者应植入永久心室起搏。如果阻滞位置不确定，应行电生理检查。3.持续的、症状性的二度或三度AV阻滞应植入永久心室起搏。4.在房室结水平阻滞的持续的二度、三度AV阻滞可以考虑永久心室起搏。 5.短暂AV阻滞且无室内传导障碍者不应永久心室起搏。6.短暂AV阻滞合并左前分支阻滞者不应永久心室起搏。7.无AV阻滞的获得性左前分支阻滞不应永久心室起搏。8.束支阻滞年代久远或不确定者出现持续的一度AV阻滞不应永久心室起搏。STEMI后窦房结功能紊乱 1.有症状的窦缓，超过3秒的窦停或者40次/min窦缓合并低血压或血流动力学障碍应该静推阿托品0.61.0mg。如果心动过缓持续存在，阿托品可用至极量(2mg)，并应该进行经皮或经静脉临时起搏。STEMI后起搏器模式的选择 1.所有STEMI后有永久起搏