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感知宝源丰禽业有限公司 火灾之殇 1 滴血的场景及数字宝源丰事故前的辉煌及管理为什么伤亡如此惨重事故教训初探结束语 2 近13年来国内火灾遇难人数最多的事故 3日6时06分 位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司发生火灾 当班人员被困 据国家安监局消息 事故当天刷卡上班的395名工人中 确认死亡120人 生还275人 其中有70余人受伤 3 远望火灾现场 4 初步统计过火面积达2000余平方米 过火面积相当于4个足球场 厂房楼顶被炸毁 5 火灾现场内部图片 6 火灾现场内部图片 7 一天9次刷新死伤者数据 当日上午10时左右火势基本得到控制 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤人数 10时20分 死亡1人 重伤7人10时50分 火灾现场已发现死亡人员43人11时55分 死亡人数上升至55人12时46分 火灾已造成61人死亡14时35分 共造成93人遇难 54人受伤15时20分 共造成112人遇难16时 共造成113人遇难16时25分 共造成119人遇难6月4日早7时30分 事故已造成120人死亡 其中1人为送往医院途中死亡 8 事故直接原因猜测 猜测一 氨气泄漏引起爆炸 继而引发火灾 猜测二 先发生火灾 再引发氨气泄漏及爆炸 9 滴血的场景及数字宝源丰事故前的辉煌及管理为什么伤亡如此惨重事故教训初探结束语 10 宝源丰禽业有限公司简介 吉林宝源丰禽业有限公司2009年09月建成投产 公司注册资本为500万元 资产总额6227 02万元 其中固定资产5643 2万元 2010年底实现销售收入2 3亿元 项目落户在米沙子工业集中区内 占地面积65000平方米 其中建筑占地面积20000平方米 公司共有职工1200余人 11 宝源丰禽业有限公司简介 公司是以饲料 种鸡养殖 鸡雏孵化 肉鸡放养回收 屠宰加工 深加工 销售为一体的农业产业化企业 目前 公司主要产品肉食鸡分割加工 年可生产肉鸡产品67000吨左右 年均毛销售收入在2亿元以上 产品主要销往国内20多个大中城市 其中主要市场分布于我国华北 东北 华南以及中西部地区 12 公司荣誉 自2009年9月建成投产以来 先后荣获 德惠市招商引资先进企业 吉林省2010首届 百强农产品加工企业 长春市 农业产业化重点龙头企业 2009年公司通过了国际质量管理体系GB T19001 2000认证和国际食品安全管理体系HACCP EC 01认证 2010年11月通过了国家农业部无公害产品产地认证 2011年4月被联合信用管理有限公司吉林分公司评为资信等级AA级 13 事故前加工能力 事故前有容量为10000立的冷冻冷藏保鲜库 全部引进国内先进的技术及设备 建有两条日可屠宰加工10万只肉食鸡的自动生产线和占地面积17040平方米的分割加工产品车间 占地面积450平方米的锅炉房 占地面积835平方米的制冷机房 占地面积235平方米的变电所和500平方米的污水处理设施等 预计二期工程和相应的配套设施完成后全部投产 年均销售收入可达到10亿元以上 14 工厂内部场景的资料图片 15 工艺流程 按常规来说 这种企业一般是加工白羽肉鸡 一般一条流水线上一小时约加工1万只鸡 一天运转8小时 可以完成八九万只的屠宰量 流水线分屠宰 分割 速冻三个流程 速冻完毕入库房 一般屠宰车间约200人 分割车间约500人 速冻车间约150人 整条线上约需要850人 是典型的劳动密集型企业 16 工作流程 员工早上5点40分打卡 然后换拖鞋到更衣室 穿上工作服 戴口罩帽子 再进入换靴室换长雨靴 进入消杀室全身消毒后才进入操作平台 6点肉鸡准时 上线 公司的上班时间由当天杀鸡量决定 鸡多的一天 可能得工作到晚上10点 鸡少则下午1点多就能下班 白天作业时 两个车间都开灯 有的车间内部班组周围没有窗户 有窗户的车间内光线也有限 17 滴血的场景及数字宝源丰事故前的辉煌及管理为什么伤亡如此惨重事故教训初探结束语 18 1 车间如迷宫根据工人描述绘制的事故示意图 19 车间如迷宫 宝源丰的厂房是一个东西向的长方形 东侧为1车间 西侧是2车间 两个车间上有链条相连 1车间主要负责挂鸡 去头 去爪 开膛 冲水 掏油 屠宰 2车间负责分割鸡腿 鸡架 包装 分割 逃生者们说 两个车间格局类似 平时上班 工人们从2个车间的南门进厂房 更衣室 换靴室 消毒室由南向北一字排开 中间有办公室 机修室 配电室组成的隔断 这些隔断将南部隔成迷宫一样 向南逃生的基本都没出来 20 2 厂门反锁成工人逃生最大障碍 事故发生后不到一小时 职工家属21岁的姜国超就赶到现场 看到火势渐猛 想打开车间逃生门 但用尽全力 锁着的门依然纹丝不动 他破窗进入更衣室 那里与火情最重的二车间仅一墙之隔 木质更衣箱已烧毁近半 母亲的手机就在箱内 21 厂门反锁成工人逃生最大障碍 沙子镇一位村民回忆 昨日早6点多 他们被几声爆炸声惊醒 随后大火雄起 迅速蔓延至用于禽类屠宰加工的单层钢结构厂房 村民迅速赶到事故现场 但厂房大部分门被锁住了 村民合力把门撬开后 只见四 五十人躺在地上 有生有死 在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加到100多 就是因为在门口发现了大量遗体 安监总局局长杨栋梁在事故分析会上如是说 22 车间锁门为防止员工老上厕所 紧锁的大门 湿滑的地面 笨重的雨鞋 易燃的墙体 复杂的地形 这些相加 让生产车间变成了牢笼 伤者陈洪武说 当时车间有300余人 工人上班后 大多数门都会上锁 仅留一个侧门 上厕所必须要班组长同意 这时才能打开门 曾在这里工作过的李姓男子说 为什么要锁门 企业的官方说法是防止工人在工作期间随意走动 影响生产秩序 而在福阳医院外寻找失踪亲属的刘先生则直言 厂里百分之七十是女员工 锁门是为了防止女员工老上厕所 耽误生产 23 3 液氨凶猛 氨气中毒成为致死主因 福阳医院医务科长陈景仁称 受伤致死的原因有烧伤 氨气中毒等 最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿 根据医学上的解释 氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液 与血红蛋白结合 破坏运氧功能 短期内吸入大量氨气后可出现流泪 咽痛 声音嘶哑 咳嗽 胸闷 呼吸困难等症状 严重者可发生肺水肿 成人呼吸窘迫综合征 24 事故现场使用液氨 该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库 可以储存肉鸡产品达12个月之久 液氨正是该公司制冷的主要冷媒 此外液氨在禽业中还可以有以下使用环节 液氨能用多种方式与饲料混合 作为饲料添加剂 能有效地增加饲料中粗蛋白的含量 提高喂饲效果 25 现场液氨发生了泄漏 且共发生了三次爆炸 据说火灾现场一共有13个液氨罐 里面有50吨液氨 火灾发生时 有一只液氨罐发生泄漏 剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨 泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸 每次间隔约20分钟共发生了三次 发生氨泄漏的常见原因有管理不善 工人违章操作 设备 容器陈旧 管道破裂 阀门损漏 钢瓶或贮槽 贮罐爆炸 运输不当 贮罐暴晒等 26 4 可燃板材厂房变成燃料库 过火的车间只剩下钢框架结构 车间内堆满了过火后的废墟 1 7万平方米的失火车间 全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成 多位幸存者介绍 火灾突发时 厂房不仅没起到阻火作用 反成为火灾中的燃料库 同时 由于发生爆炸 火势蔓延迅速 有工人告诉记者 大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间 27 苯板易燃缺陷 28 可燃苯板用在大型车间 一旦起火短时会燃遍几层楼 29 5 疏散混乱 逃生者漆黑中互相踩踏 事发时 39岁的该公司女工国燕听到 咔吧 一声 有人大喊 着火了 看到前面的车间通红一片 灯随即灭了 漆黑一片 逃生者互相踩踏 已在该公司工作3年多的国燕说 我立即往外跑 由于知道起火门被堵死 我就向羽毛粉车间方向跑 人都往这涌 人挤人 人压人 我摔倒了 只能摸着拼命往前爬 靴子被踩丢了 也顾不上了 好不容易 最终从车间东面逃了出来 幸运逃生的王秀娟回忆 在通道里大家都摔倒了 你压我我压你的 乱成一片 全是爬出来的 强 撑着 爬出来的 30 滴血的场景及数字宝源丰事故前的辉煌及管理为什么伤亡如此惨重事故教训初探结束语 31 事故教训一 只求效率不要安全 封闭式管理此次火灾导致这么多生命的罹难 或多或少与公司的 封闭式管理 有关 不止一个幸存职工诉说 车间多数门被反锁 为的是防止工作时走动扰乱秩序 生命就这样被硬生生隔离在有限的区域内 一旦紧急危险降临 原本的生门往往就成了死门 这表明 公司管理只求效率不要安全 为了效率安全根本不在考虑之列 更遑论人性化的管理 32 事故教训二 对危险品回避管理 企业没有尽到安全生产的主体责任现场有三大十小共13个液氨罐 里面有50吨液氨 按 化学品重大危险源辨识GB18218 2009 法规 液氨存储 使用 超过10吨即为重大危险源 需要强化管理并向政府备案 但2009年11月16日 这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象 同年12月16日 经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象 为非消防安全重点单位 33 事故教训三 安全教育在公司是一种零存在此次逃生的职工 多为老职工 烟很大 工友们都不知道往哪跑 我是个新人 只知道有正门 我5月份才来 开始上班前 厂里也没培训过 没人告诉我哪里是消防通道 平时大家就走更衣室一个通道 从没走过消防通道 公司也从来没给我们做过相关培训 34 事故教训四 没有消防演练事发时 刘艳菲听到班长喊 着火了 快跑 车间里的十几个人赶紧往通道里跑 跑到后门时 却发现门没开 随后 一群人跑到另外一个门口 但发现这里挤满了人 很多人已经倒在地上 互相挤压着 堆了好几层 大家转身又往冷库跑 进去之后 里面浓烟密布 根本没法找到出口 另一位幸运逃生的员工王秀娟回忆道 在通道里 大家都摔倒了 你压我我压你的 乱成一片 我们全是爬出来的 强 撑着 爬出来的 35 事故教训五 使用非耐火材料建筑厂房吉林省规定 建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料 多名幸存者均表示 宝源丰禽业有限公司车间采用了彩钢板 没有用阻燃材料 两年前 长春市消防部门就明令禁止建筑采用可燃苯板作为外保温材料 强制要求使用阻燃苯板 但该公司厂房全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成 在发生火灾时火势蔓延迅速 仅用了3分钟便烧遍了整个车间 36 事故教训六 不吸取未遂事故教训据说三年前宝源丰就曾发生液氨泄漏事故 一说小型火灾事故 这次液氨再次泄漏引发爆炸 导致如此惨剧 显然 以前的未遂 小 事故并没有让宝源丰学会安全 终使自己付出了不能承受的代价 这表明 没有安全理念 安全意识而使用危险品 就如同坐在活火山口上 随时都会有致命危险 37 滴血的场景及数字宝源丰事故前的辉煌及管理为什么伤亡如此惨重事故教训初探结束语 38 生命