老年人用药六大原则

ADR老年人多病共存、多科就诊 多药合用 依从性 卫生资源消耗药理学增龄性变化 老年人对ADR敏感性 ADR风险多病共存、多药合用 药物-疾病相互作用 药物-药物相互作用 每10年3.3%（成年人为1.4%）住院老年人ADR发生率20-30% 比成年人高2-3倍,2种药 相互作用几率 6%同时用 5种药 相互作用几率50% 8种药 相互作用几率100%并非所有药物相互作用都引起ADR，但这种潜在危险性,ADR,生活质量 医疗需求 30%ADR需就医 死亡率 药源性死亡已成人类第四大死因 老年人占药源性死亡的51% 主要受害者 ADR已成为老年人治疗的三大目标之一 生活质量 生存期 ADR,门诊 1.5%急症 1-4%住院 5-30%,老年人ADR,老年人治疗目标,老年人用药原则现况,明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名、用法、用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情好转及时停药合理饮食,选药原则剂量原则使用原则,广泛推荐的原则,面对病人,用不用药 ？ 受益原则用几种药 ？ 五种药物原则用多大量 ？ 少量原则何时用药 ？ 择时原则出现不适 ？ 暂停原则用药多久 ？ 及时停药原则,一.受 益 原 则 1、为什么要采用受益原则 （1）老年人ADR发生率高（27.3%） 年龄愈大，发生率愈高 年龄本身并不是独立危险因素，其风险来自与年龄相关因素,药物不良反应发生率（%）,增龄性改变各种疾病保健服务体系不合理用药,（2）老年人ADR危害大 生活质量 就诊、住院 易误诊漏诊 致残 致死 费用 （3）老年人ADR死亡率高 老年人占ADR致死病例的一半,发生率高老年人ADR 危害大 死亡率高,老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则,药物治疗中的关键决策 原则 权衡药物利弊 方法 循证医学 药物学（Beers 标准） 意义 用药前提（药物受益/风险1） ADR,药物的应用着重于安全性和有效性，但临床上往往只着重于疗效而忽略其可能造成的损害，导致了ADR。如能在用药时评估其受益/风险，便能减少ADR的发生。, 疾病风险 ADR有多重 药物所起作用 ADR持续多久 成功几率 ADR发生率,复杂而难以完成的工作,2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险1 只有药物治疗的受益风险的情况下 才可用药 有适应证而用药的受益/风险1者 不用药,（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物 革兰氏阴性菌感染 三代头孢氨基糖甙类,无危险因素（卒中或TIA、DM、高血压、60岁）NVAF成年人,不抗凝每年发生 抗凝治疗并发出血 脑卒中0.6% 危险每年1.3%,不需抗凝治疗,用药受益/风险1,0.6/1.3, 循证医学,2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估 安慰剂组40个医疗中心 16000名妇女 治疗组 雌激素 + 孕激素 5.2年 (信美力) (安宫黄体酮) 髋骨骨折危险性 34% 结肠癌危险性 37%受益/风险1 乳腺癌危险性 26% 心血管事件危险性 39% 106% 中风危险性 41%HRT受到质疑 选择性雌激素受体调节剂(SERM) 不含雌激素但具有雌激素样作用 利维爱、雷诺昔芬,71%,MORE(More Outcome of Reloxifene Evaluation)25个国家 180个医疗中心 安慰剂组7705名绝经后妇女 雷诺昔芬 60mg/d 2年一年新发椎体骨折危险性 68%3年内首次椎体骨折危险性 55%3年内多处椎体骨折危险性 93% 受益/风险13年内新发非椎体骨折危险性 47%10年后新发乳腺癌的危险性 72 雷诺昔芬 一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物 骨骼 雌激素样激动作用 抑制骨吸收 乳腺子宫 雌激素拮抗作用,3种病死率药物ACEI+受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂 -2种改善症状药物利尿剂（水肿）地高辛（Af或症状持续）RALES NYHA 级常规治疗螺内酯心衰病死率30 EPHESUS AMI后心衰常规治疗依普利酮心衰病死率17面对心衰患者是否用醛固酮受体拮抗剂权衡利弊心衰病死率、住院率致命性高钾血症 cr预期效应） 老年人避免使用的药物 类型 老年特定病症避免使用药物 药物疗效差 肌松剂、曲美苄胺 副作用替代药物 抗血小板药（潘生丁、噻氯匹定） 降压药（利血平、甲基多巴） 降糖药（氯磺丙脲） 心血管药（丙吡胺、地高辛） 长效苯二氮卓类（安定、氟安定、利眠宁） 巴比妥类 抗抑郁药（多噻平） 杜冷丁 老年人易发生ADR的药物 抗胆碱能、解痉剂、长效苯二氮卓类 苯海拉明、消炎痛、铁剂325mg/d 2003 第一次更新 2012 第二次更新,药物,老年人潜在不适当用药（Beers，2012）,表2 老年特定疾病状态相关的潜在不适当用药（ Beers，2012 ）,经济负担老年人多病共存 多药合用 依从性 药物相互作用,二. 5种药物原则,2种药6%5种药50%8种药100%,并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。,平均6种 平均9.1种多达25种 多达36种,老年人用药数目越多，ADR发生率越高 用药数目， ADR,药物不良反应发生率（%）,药物数目,1.为什么要采用五种药物原则,5种4% ADR 老年人用药不要5种 5种27%,根据老年人ADR与用药数目的关系,用药5种,是否都是必需 五种药物原则依从性ADR,老年人多病共存 用药不能5种 糖尿病 高血压 药物疗法 冠心病 钙化心瓣膜病 单纯性肥胖 胆石症 前列腺增生,了解药物的局限性 许多老年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病的本身抓主要矛盾，选主要药物治疗 凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药 物，可考虑终止使用 病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵 守5种药物原则选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛 阻滞剂 高血压+前列腺肥大重视非药物治疗 早期 非药物治疗有效而不用药 基础疗法 中晚期 是药物达到预期疗效基础,非药物疗法,2.怎样执行五种药物原则,三. 小剂量原则,老年人药物剂量,成年人剂量松果体素 4050岁 13mg/d 5165岁 3 4.5mg/d 65岁 4.5 6mg/d =成年人剂量微量元素、消化酶类 微生态制剂、 Vit、4种处方药住院时间14d4种活动性疾病相对特殊的老年病收入普通病房饮酒史MMSE得分低（痴呆、谵妄）住院期间用药方案中加入2-4种新药,（4）无规律可循 儿童剂量 体重(Kg)年龄X2+8 目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见 老年人只能采取小剂量原则,（3）个体差异大 老年人 一组健康状况极不均一的群体 低龄老年人 高龄老年人 衰老病损程度不同老年人 平常用药多少不同 个体差异大 对药物的反应不同,（有效剂量相差几10余倍）,成年人36h地高辛T1/2 老年人70h（20-129h）,2、如何确定老年人用药剂量 （1）年龄与健康状况 健康状况良好（接近于成年人）可用成年人用量60-70岁 或酌情减量 健康状况差 必须减量70岁无论健康状况如何 Freeman 50岁后每增长1岁，药物用量减少1%,（2）体重 低体重老年人 必须减量,（3）治疗指数,三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类,治疗指数小（ADR高危药物） 老年人必须减量,青霉素、头孢霉素,一般不需减量治疗指数大 适当减量或用成年人剂量下限 大剂量PNC（1000万U/d） 青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量,Ccr20ml/min,（4）蛋白结合率 低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物 必须减量,华法林、安定、地高辛、消炎痛,（5）肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄 老年人必须减量肝脏代谢药物（ 利福平） 年龄、病史、肝胆情况 肾脏排泄药物（地高辛） Ccr,3.小剂量的侧重点有何不同（1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮） 为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上,（2）其他药物 大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段 从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小副作用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量,ACEI 老年收缩性心衰 每隔7天倍增一次 达到目标剂量或最大耐受量 终生使用,无禁忌证,能耐受,卡托普利3.1256.25mg tid依那普利1.252.5mg qd培哚普利12mg qd,四. 择时原则,相同药物 给药时间不同 相同剂量 寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性 不同药物，最佳给药时间也不同 在敏感时间给药，可适当减量 疗效好，ADR少 择时原则根据时间生物学和时间药理学的原理， 选择最合适的用药时间进行治疗， 以提高疗效和减少毒副作用。,同一个体,疗效不同,1. 为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化 夜间 变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、 胆绞痛、偏头痛 清晨 晨僵、死亡 上午 心绞痛、AMI、脑出血 下午 骨关节病 5：0012：00 细菌感染 13：0022：00 病毒感染,发热,发病前用药有利于控制病情,(2)药动学昼夜节律的变化 铁剂在19:00吸收率最高中、晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高7:00用药 10:00给药 血药浓度上升慢, 最大清除率低 疗效佳 15:00给药 血药浓度上升快, 最大清除率高 疗效差 早晨给药 T1/2长, 生物利用度大 疗效好 晚上给药 T1/2短, 生物利用度小 疗效差 6:00给药 尿排泄率高,肾毒性大 18:00给药 尿排泄率低,肾毒性小 14:00给药 眼内吸收多,进入循环少 疗效好, ADR少 Bid QD(14:00),地高辛,阿司匹林,噻吗洛尔,顺铂,(3)药效学昼夜节律的变化4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高1020倍胰岛素的降糖作用上午下午，以4:00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午下午度冷丁的镇痛作用6:0010:0018:0023:00 庆大霉素、异帕米星14:00给药 ,肾药浓度高,肾毒性强 避开此时间给药 白天(6:00)给药 毒性小 夜间给药 毒性大 阿糖胞苷 白血病 敏感时间(22:00 23:00) 低剂量 疗效佳, 生存率 50% 不敏感时间( 8:00 11:00) 大剂量,阿霉素,2.怎样择时(1)依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律 强的松 不干扰其分泌节律 早上顿服 疗效,ADR血压昼夜节律 二高 9:0010:00,16:0019:00 头昏头痛,脑出血 一低 2:003:00 脑血栓 多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h 为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化 短效降压药Tid(早、中、晚) Bid（7:00,14:00） 开博通 中效降压药将Bid (早、晚) QD(7:00)或 Bid （7:00,14:00） 尼群地平 7:00给药 14:00给药 长效、Tmax短者（QD） 早晨给药 乐息平、雅施达、钠催离 长效、Tmax长者（QD） 晚睡前给药(QN) 络活喜（612h） 赖诺普利（7h）（2）依药物生物节律用药,昼高夜低,疗效不佳,潜在危险期,五. 暂停用药原则 1 .为何推荐暂停用药原则 （1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间 要随时警惕ADR的发生 （2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效 的处理措施 暂停原则现代老年病学中最有用的干预措 施之一,2 怎样执行暂停原则（1）出现新症状要考虑ADR的可能 ADR 停药 老年人用药期间 新症状 病情进展 加药 躯体 认识 所用药物 情感 不适与用药时间 生化 有无感染，代谢改变 仔细评估，千万不要把ADR误为疾病恶化而启动另一个 处方串（Prescribing cascade）,更加重用药的复杂性。 慢性肾衰 左卡尼汀（可益能） 癫痫,鲁米那、安定,（2）及时停药（多数在数天3周内消失） a 停用相关药物 b 多药合用难以确定何种药物所致者 病情稳定 停用全部药物 ADR消失 再制定治疗方案 停可能性最大的药物 病情不允许 作用类似而不同种类的药物替代 希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法” 充分强调了ADR在临床中的重要性,六.及时停药原则,1.为何要用及时停药原则 (1)老年人长期用药 ADR (2) 用药老年人 停药受益者加药受益者 (3)老年病难以治愈 “衰其大半而止” 大毒治病十去其六 常毒治病十去其七 小毒治病十去其八 无毒治病十去其九 谷菜果肉食养尽之 无使过之伤其正,及时停药原则,2. 怎样及时停药 用药时间长短病种、病情 合理药物治疗 立即停