胫骨平台骨折的微创治疗

胫骨平台骨折的微创治疗,衢州市柯城区人民医院骨科 胡顺才,外科解剖,内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。外侧平台高于内侧平台。从前向后胫骨平台有大约10的倾斜。内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。胫骨结节可以用来定位手术的入路。它位于平台下2-3厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。,损伤机制,由于暴力直接作用于内侧（外翻畸形，典型的保险杠骨折）或外侧（内翻畸形）轴向的压缩力量两侧均为轴向的力量和一个来自侧方的力量单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。,AO/ASIF分型,Schatzker分型,型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷 ，发生在骨质致密的年轻人型：外侧平台劈裂塌陷，常发生在40岁或以上的人型：单纯外侧劈裂塌陷，可发生在外侧平台的任何部分，但常见于中心区塌陷型：内侧平台塌陷，因内翻和轴向负荷所致，常是中等或高能量损伤型：双髁骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位。型：双髁骨折合并干骺端骨折，常见于高能量损伤或高处坠落伤。,三柱分型,Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J orthop Trauma . 2010 24(1); 683-692,治疗,目的：获得一个稳定、好的对线，可动和无痛的关节；减少创伤后关节炎的风险。非手术治疗的适应症：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷2mm,劈裂移位5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。 手术治疗的适应症：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm,合并膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5。,胫骨平台骨折的微创治疗 关节镜下治疗膝关节内骨折 同时联合运用MIPPO技术（微创操作技术）,传统手术方法的缺点,1、手术创伤大，局部软组织广泛剥离等，常造成术后关节内外粘连;2、难于处理关节腔内合并损伤等缺陷，易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果。3、传统手术因切口大，有时需术后长期石膏固定，限制早期功能锻炼,关节镜下治疗膝关节内骨折优点,关节镜直视,显露充分，能直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构，从而达到准确复位; 可期处理关节内合并症,如半月板损伤、交叉韧带损伤，并处理去除凝血块、纤维素渗出物、骨及软骨等碎片，在微小切口下完成多个手术保护了关节囊滑膜的完整性，使术后早期功能锻炼提供了解剖基础;手术时间缩短、手术创伤小，感染机会小，术中关节囊和骨折端软组织剥离少，出血少，从而最大限度地减少术后关节腔内外粘连因素，最大程度地减少手术并发症,适用症,适合平台损伤不太严重的骨折，Schatzker 分型中型和部分型患者适合选择该手术对高能量损伤所致的骨折，关节面塌陷明显，关节面复位去参照物，或骨折端移位较大，引起关节囊破裂，关节镜检查时灌注液外渗，有引起小腿肌筋膜间隙综合征的危险等，则可能不适于该种术式，应根据患者具体情况及伤情选择个性化的手术方式。,骨折复位和固定方式,对I型、 型骨折，在牵引作用下，依靠推挤骨折块和关节屈曲的磨合作用，初步复位骨折块，镜下确认复位满意后，钻人克氏针暂时固定，C臂X线透视进确认骨折解剖复位，顺着克氏针旋入空心松质骨拉力螺钉，镜下监视螺钉不能侵及关节面。对型、型骨折，在镜下通过探针予以翻转、撬拨和推挤，促使关节面平整，在胫骨平台外侧髁软组织做辅助切口，骨皮质上开窗后用铳头对塌陷骨块予以顶推，直到平台高度恢复适当，软骨面恢复平整，视骨折复位后稳定程度行松质骨拉力螺钉或胫骨平台支持钢板固定（LISS钢板及MIPPO微创操作技术）。对前交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂行I期修复，对合并的半月板损伤，I期行半月板切除或缝合术。对合并交叉韧带完全断裂，宜在骨折愈合后进行期韧带重建。术毕常规留置引流装置，C臂X线机透视，以证实骨折复位后位置正确、固定良好。,术后处理,引流、抬高、CPM,术后处理,引流、抬高、CPM低能量损伤 48周非负重至骨折愈合