危重病人救治思路

急危重症病人的救治思路,人的一生学习 信息 知识 智慧 行动 成果实践 洞察力 判断力 解决力 为了知识和智慧走进来 为了祖国和人民走出去 哈佛大学校训,临床医生工作愿景做到正确 准确 适度 梦想实际临床情况具有复杂性 相对性 变化性 局域性 整体观念 个体差异取决于医师自信层面由低到高知识 科学 直觉 艺术医师的价值临床决策 治疗境界,临床胜算：及时识别病情、分层意识1、救命原则：稳定生命体征、控制气道2、处所概念：正确的场所、死得其所3、正确的起始治疗：遵守流程、参照指南4、全程修正和疗效评估5、无缝隙治疗和合作,强化初始治疗的正确性早期发现、早期诊断治疗的紧凑性提前一步、命中靶心缩短治疗时间,天下大事，久合必分，久分必合,重症医学与专科的关系 共担使命 携手共进 重症救命整体观念 专科治病系统局部,一、急危重症病人的特点,病人来源复杂生命体征不稳定病情错综复杂病情变化快治疗矛盾多,二、医务人员的工作目标与挑战,时间就是生命 时间就是功能目标： 迅速稳定可逆性重危病人的生命体征，使其达到或接近生理状态，阻止器官功能衰退，为寻找病因和治疗争取时间。挑战： 面对困难与复杂多变的临床状态，如何进行正确的临床决策，关系到病人的生命和预后。,三、对医务人员的正确决策要求,具备：洞察力 判断力 决策力来源：知识 技能 经验 同情 责任 对疾病病理生理的基本了解对机体整体观念的综合考虑快速地应用不同技能的能力不断地学习借鉴别人的经验和总结自己的经验对病人富有同情心对病人和事业要有高度的责任感,四、急危重症病人的八大救治任务,1、稳定呼吸功能，确保氧的摄入 呼吸困难3问：中枢性？周围性？肺源性？ 处理3技术： 给氧、呼吸机、ECMO技术2、稳定循环功能，确保氧的输送 循环不稳3问：心源性？血管容积性？血管容量性？ 处理3要点： 药物、补容、止血,四、急危重症病人的八大救治任务,3、确保心律稳定，纠正致死性心律失常 致死性心律失常3问： 快速心律？传导阻滞或停博？电解质紊乱？ 处理3技术： 除颤、起博、 CRRT技术4、器官功能支持与保护心脏：减轻心脏负荷，增加冠脉流量、ECMO肺脏：保持气道通畅，防止呼吸机相关肺损伤、ECMO脑：控制抽搐、局部降温、降低颅内压肾脏：维持肾灌注压，保持尿量、肾替代肝：人工肝,四、急危重症病人的八大救治任务,5、维持水电解质与酸碱平衡注意保持水电解质的出入平衡和尿量对急性肾功能衰竭的病人尽早使用CRRT,四、急危重症病人的八大救治任务,6、防止宿主防御机理的衰退抗生素 扫射降阶梯治疗 点射敏感菌治疗,加速清除,减少产生,炎性介质,四、急危重症病人的八大救治任务,7、营养治疗肠外营养短期或长期不能利用消化道者肠内营养有消化吸收功能，就利用消化吸收功能 仅有吸收功能，也要利用其吸收功能8、病因治疗 （1）留本科恢复病房治疗 （2）转入专科治疗 （3）需手术治疗者在稳定生命的同时送手术室手术治疗,五、急危重病人救治思路,急危重症病人救治思路1231、救命原则稳定生命体征 体温、呼吸、脉搏、血压、神志2、保护重要器官功能原则关系到预后和生存质量3、病因治疗原则决定性治疗,典型病例,患者，李*，女，57岁，退休工人，12月3日因畏寒发热、咳嗽呼吸困难一天入住荆州市某医院。 体检：T39.2，P140次/分， R32次/分、BP80/50mmHg，意识障碍，面色紫绀，双肺湿性啰音。 监测：SaO283%,胸片：双肺大片云雾状阴影。 实验室检查：尿：蛋白（+），肌酐430mmol/L，WBC2.010*9/L，NEUT95%，K+6.7mmol/L，血气分析：PH7.39、PO27.00Kpa、PCO29.70Kpa、血氧饱和度84%,甲型H1N1抗体（+） 确诊：“甲流重症”，经我院会诊后，转入我院ICU。,病例特点,短期内出现重症肺炎的症状和休克的症状体征严重缺氧呼吸衰竭严重低血压感染性休克意识障碍缺氧性脑病肾灌注不全急性肾功能衰竭,治疗目标首要目标,救命稳定生命体征改善通气：气管插管，呼吸机纠正低血压：抗休克治疗、升压药应用器官功能保护：脑（低温）、肾（增加肾灌注）纠正电解质紊乱，药物治疗和进行床边CRRT纠正高钾病因治疗：达菲抗病毒治疗，150mg，一日两次 抗生素抗细菌治疗 清除炎性介质CRRT,治疗目标减少器官功能