人工胶体液体复苏利与弊

人工胶体液体复苏：利与弊 2012欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读,患者男性，75岁，近5天发热，T 39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃纳差，2天前出现胸闷气促，血气分析：pH 7.32，PCO2 27.5mmHg，PO2 56mmHg，BE -9mmol/l，SO2 88%，血常规：WBC 17.5109/L,N 90.2%,PLT 98109/L,胸片:两肺散在炎症，入院时血压 89/40mmHg，测得CVP 5cmH2O，在扩容时选择： A 万汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血浆 200ml,患者男性，21岁，因“腹部刀刺伤后腹痛2小时”入院，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 11.5109/L,N 80.1%,Hb 68g/l，PLT 109109/L,B超提示腹腔积液，急诊剖腹探查提示右肝破裂，予以输血及肝修补术后送入ICU。如ICU时患者血压 102/50mmHg，测得CVP 5cmH2O， HB 86g/l，PLT 51109/L, Cr 120umol/l，凝血功能提示PT 21s，APTT 57s，在扩容时选择： A 万汶 500ml B 20% 人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血浆 200ml,患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T 41C，昏迷，皮肤无出血点，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 9.5109/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，电解质：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能无明显异常，此时扩容时选择： A 万汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血浆 200ml,人工胶体的分类,明胶 海脉素（聚明胶肽）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安）右旋糖酐 低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羟乙基淀粉 HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4（万汶）、HES 200/0.5（盈源）,人工胶体的优点,快速补充血容量，有效增加心输出量在血管内停留时间长有效改善微循环和组织灌注,人工胶体与复苏效果,Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES,2008年脓毒症治疗指南,Fluid-resuscitate using crystalloids or colloids (1B)Give fluid challenges of 1000 mL of crystalloids or 300500 mL of colloids over 30 mins. More rapid and larger volumes may be required in sepsis-induced tissue hypoperfusion (1D)Suving Sepsis Campaign:international guidelines for mangagement of severe sepsis ande septic shock:2008.Intensive Care Med,2008,2012年脓毒症治疗指南,initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C)Suving Sepsis Campaign:international guidelines for mangagement of severe sepsis ande septic shock:2012.Critical Care,2013,2013 FDA对HES黑框警告,FDA给医生提出的建议,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用HES使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,人工胶体与预后,Perel P等分析胶体液与晶体液对患者病死率的影响，共收集74项RCT研究，统计结果：HES vs 晶体（1385名患者） PRR=1.10（95% CI，0.911.32）明胶 vs 晶体（506名患者） PRR=0.91（95% CI，0.491.72）右旋糖酐 vs 晶体（834名患者） PRR=1.24（95% CI，0.941.65）,Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev,2012,HES对脓毒症患者的预后,P= 0.014,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008,P0.001,(48 ml/Kg over 21days),(136 ml/Kg over 21days),HES对脑外伤患者的预后,2225名成人创伤患者，在有脑损伤患者中使用6% HES 450/0.7相对于不使用可以明显增加患者的死亡风险（OR 2.5；95% CI 1.773.54）。,Lissauer ME,Chi A,Kramer ME,et al.Am J Surg,2011,HES对心脏手术患者的预后,一项回顾性分析： 20,000名使用体外循环的心脏手术患者 白蛋白 vs 羟乙基淀粉和明胶 OR=0.80,95% CI 0.67-0.96,Sedrakyan A,Gondek K,Paliel D,et al.Chest,2003,人工胶体之间比较,白蛋白 vs HES（1768名患者） PRR=1.07（95% CI，0.871.32）白蛋白 vs 明胶（824名患者） PRR=0.89（95% CI，0.651.21）白蛋白 vs 右旋糖酐（360名患者） PRR=3.75（95% CI，0.4233.09）明胶 vs HES（1756名患者） PRR=1.03（95% CI，0.841.26）,Bunn F, Trivedi D. Cochrane Database Syst Rev,2012,人工胶体的不良反应,HES发生肾衰竭的比例高于RL组。,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008,人工胶体的不良反应,相比RL，HES使脓毒症患者接受肾脏替代治疗的风险增加，并且存在剂量相关性，而RL不存在这种剂量相关。,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008,人工胶体的不良反应,2012年在 N Engl J Med发表的一篇包括了26个ICU，798例脓毒症患者的多中心临床随机对照研究，比较了HES 130/0.4与RL在液体复苏中的安全性及有效性，发现HES组患者出血风险高于RL组。,Perner A,Haase N,Guttormsen AB , et al. N Engl J Med,2012,人工胶体的不良反应,其它： 过敏 皮疹 皮肤瘙痒,是否摒弃？如何割舍？,推荐1：对于严重脓毒症患者不要使用大分子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界（1B）。对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界（1C）。,推荐2：HES 130/0.4可以用于脓毒症患者、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者，但仅仅是在临床试验中，而非常规临床实际中（2C）。,推荐3：严重脓毒症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白（2B）。,推荐4：对于颅脑外伤和颅内出血的患者，不要使用人工胶体（1C）。,推荐5：对于存在急性肾损伤风险的患者，不要再临床试验之外使用明胶（2C）。,推荐6：对于器官供体，不要再临床试验条件之外使用HES或明胶（1C）。,推荐7：对于将来任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确认后方可进入临床使用，而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究（1C）。,推荐8：人工胶体的剂量限定：应对现有的HES剂量限制进行重新评估，应对现有的明胶是否需要剂量限定进行评估（1C）。,“best guess thresholds”,日剂量： HES 200/0.4 10ml/Kg HES 130/0.4 1015ml/Kg累积总量： HES 200/0.4 030ml/Kg HES 130/0.4 1450ml/Kg,患者男性，75岁，近5天发热，T 39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃纳差，2天前出现胸闷气促，血气分析：pH 7.32，PCO2 27.5mmHg，PO2 56mmHg，BE -9mmol/l，SO2 88%，血常规：WBC 17.5109/L,N 90.2%,PLT 98109/L,胸片:两肺散在炎症，入院时血压 89/40mmHg，测得CVP 5cmH2O，在扩容时选择： A 万汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血浆 200ml,患者男性，21岁，因“腹部刀刺伤后腹痛2小时”入院，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 11.5109/L,N 80.1%,Hb 68g/l，PLT 109109/L,B超提示腹腔积液，急诊剖腹探查提示右肝破裂，予以输血及肝修补术后送入ICU。如ICU时患者血压 102/50mmHg，测得CVP 5cmH2O， HB 86g/l，PLT 51109/L, Cr 120umol/l，凝血功能提示PT 21s，APTT 57s，在扩容时选择： A 万汶 500ml B 20% 人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血浆 200ml,患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T 41C，昏迷，皮肤无出血点，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 9.5109/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，电解质：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能