阿片类药物的应用1

阿片类药物的应用,宜宾市一医院疼痛门诊 卿帅,阿片类药物的应用,阿片类药物的应用基本原则常用阿片类药物阿片类药物的给药途径阿片类药物不良反应阿片类药物应用的常见误区,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,控制疼痛的3-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢 (呼吸次数：8次/分）,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如止吐、缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,阿片类药物应用的常见误区,误区一：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，立即停用,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)（2002年: 国药监安194号文件）,在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分）；慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；病人没有阿片类药物滥用史；,采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。病人必须签署知情同意书；按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(2),慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(3),每次就医时应注意评估的指标包括：镇痛效果（VAS评分）；功能状态（身体和精神）；与阿片类药物相关的副作用；当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(4),强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗