脓毒症中西医结合治疗对策

脓毒症中西医结合治疗对策,天津市第一中心医院,李志军,内容提纲,一、脓毒症的诊断二、脓毒症的中医辨证论治三、脓毒症的中西医结合治疗对策 早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）中西医结合治疗高热脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗 严重脓毒症的抗凝治疗 严重脓毒症肠道功能障碍的治疗 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗 严重脓毒症免疫调理,一、脓毒症的诊断,A ：感染指标 确诊或高度疑似感染，具备下列临床特征： 体温.发热（深部体温38.3） 低体温（深部体温36.0） 心率.90次/分 不同年龄正常心率的二个标准差 呼吸频率.气促，呼吸频率30次/分,一、脓毒症的诊断,B ：炎症反应的生化指标 白细胞增多：白细胞计数12109L 减少：白细胞计数4109L 正常：但幼稚白细胞10%，淋巴细胞减少 CRP.C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素.大于正常2个标准差 血浆内毒素大于正常2个标准差 无糖尿病史者空腹血糖大于 7.7mmol/L 或 110mg/dl,一、脓毒症的诊断,C：器官功能障碍指标 低血压状态收缩压 90mmHg，平均动脉压 70mmHg， 或成人收缩压下降值 40mmHg 心排指数3.5 L/min/ m2 皮肤出现花斑。 低氧血症氧合指数 PaO2/FiO2 300 或血清乳酸值 3 mmol/L 急性少尿尿量0.5 ml/kg/h 持续 2 个小时以上， 明显水肿或液体正平衡20ml/Kg 超过 24 小时 血肌酐增加 0.5mg/dl 高胆红素血症总胆红质4mg/L，或70 mmol / L 血小板减少 100 109/L 或凝血异常（ APTT 60 s 或 INR 1.5 ） 腹胀.（肠鸣音减少）持续时间24 小时。 意识状态格拉斯哥评分 14 分。,一、脓毒症的诊断,符合A.中的两项以上和B.中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现 C.中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症； 出现C.中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。,二、脓毒症的中医辨证论治,脓毒症的病因 外因：六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体 内因：正气虚弱，抗邪无力,脓毒症的病机 正气不足，毒热、瘀血、痰浊阻滞脉络 气机逆乱，脏腑功能失调,脓毒症的中医辨证分型 王今达教授把脓毒症分为： 热证、瘀证、虚证三大证,热证邪毒袭肺清热解毒 宣肺通络普济消毒饮加减 热毒炽盛清热凉血 泻火解毒清瘟败毒饮合凉隔散加减 阳明经热清热生津.白虎汤加减 热结肠腑通腑泻热 保阴存津大承气汤加减 热入营血清营解毒 益气养阴清营汤合生脉散加减 热入心包清热凉血解毒 开窍醒.神清营汤合安宫牛黄丸 血热动风凉肝熄风，增液舒筋.羚角钩藤汤 热盛迫血清热解毒，凉血散瘀.犀角地黄汤加减,二、脓毒症的中医辨证论治,瘀证瘀毒内阻活血化瘀血府逐瘀汤加减 邪毒内 蕴败血损络清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络,二、脓毒症的中医辨证论治,虚证气阴耗竭 邪盛亡阴生脉散或独参汤或生脉注射液或参脉注射液阳气暴脱 邪盛亡阳参附汤或参附注射液脏腑虚衰 阴阳俱虚十全大补汤加减,二、脓毒症的中医辨证论治,三、脓毒症的中西医结合治疗对策,1.早期诊断，早期截断 脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，早期截断脓毒症向重度脓毒症方向发展 ，减少 MODS 与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键. 脓毒症初期的界定 遵循2001年国际国际脓毒症诊断标准，感染参数达到两项，炎症反应达到一项即为脓毒症早期.,三、脓毒症的中西医结合治疗对策,2.中西医结合治疗高热 抗生素只作用于细菌感染，但不能阻断炎症反应，应用中医药活血解毒法能起到退热的功效。 使用抗生素，且应用解热镇痛剂。 解毒活血中成药：血必净注射液50100ml加入250ml液体 静脉滴注，23次/日，或口服汤药柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案,复苏最初6h内 ：,CVP： 812mmHgSvO2 70%,红细胞悬液输注目的：HCT30%,平均动脉压（MAP） 65mmHg,多巴胺或多巴酚丁胺 最大：20gkg-1min-1,3.脓毒性休克的“序贯” 治疗,将指南中的重要治疗措施组合在一起的治疗，强调时间的紧迫性,在12h内放置中心静脉导管，CVP和SCVO2监测,早期血清乳酸水平测定,抗生素使用前留取病原学标本,在1h内开始广谱抗生素治疗,如有低血压或血乳酸4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达到“序贯”目标,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,晶体液复苏,对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，给予500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，观察有无反应（血压是否上升，尿量是否增加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,目标： 6h内达到： 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5mlkg-1hr-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）70% 若无效或者效果不佳立即进入下一阶段“序贯”治疗,目的：维持平均动脉压在6065mmHg、改善组织灌注 首选 ：去甲肾上腺素（0.01gkg-1min-1开始，最大5gkg-1min-1） 多巴胺（5gkg-1min-1开始，最大可达20gkg-1min-1） 难治性休克 ：可使用血管加压素（0.010.04U/min） 不推荐：小剂量多巴胺以保护肾功能的目的临床应用,血管活性药,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,甲基强的松龙 40-80mg/d,氢化考地松 200-300mg/d，分3-4次 或连续给予，持续7d,下一阶段“序贯”治疗,补液充足但仍需要升压药来维持正常血压,推荐静脉给予皮质激素,无效,或,小剂量皮质激素,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,胶体液复苏,血浆白蛋白水平4mmol/l指压实验3s皮肤发紫四肢厥冷,山莨菪碱10mg静脉注射30min4次,禁忌症：血容量尚不足，血压、心输出量偏低 休克晚期，去甲肾上腺素升压作用已经不太敏感连续用药数次，病情未见好转 。,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,益气活血中药,血必净注射液：,50100ml加入250ml液体静脉滴注，23次/日,生脉注射液或参麦注射液 ：,.100ml，加250ml液体，静脉滴注,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,碳酸氢钠,伴有 较严重代谢性酸中毒（如血PH7.45） 防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,控制血糖,无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl） 最佳4.46.1mmol/L（80110mg/dl） 频次：早期每隔3060分钟测定一次血糖 稳定后每4小时测定一次,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的 “集束化”治疗,4.严重脓毒症的抗凝治疗,纤溶抑制,炎症反应,凝血活化,重要环节,抗凝治疗,级联反应,“血瘀证”“ 气血相关”与“活血化瘀 ”,“交叉对话”,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,低分子肝素 ：低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h 或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h 注意：使用过程中应监测患者的凝血功能，应用710d 活血解毒中成药： 血必净注射液50100ml加入250毫升液体静脉点滴，23次/日 复方丹参注射液：每日16ml，加入葡萄糖等渗盐水500ml内静滴 推荐方药：芪参活血颗粒.丹参、黄芪、当归等.气虚血瘀,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,4.严重脓毒症的抗凝治疗,5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗,全身炎症反应、组织缺血再灌注损伤、肠系膜动脉硬化闭塞等原因导致肠道屏障发生改变，使肠免疫功能受到损伤，肠内菌群移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS，而SIRS又加重了肠道损伤，形成恶性循环，最终导致MODS。目前认为肠道是MODS的枢纽器官，是炎症介质的扩增器，所以脓毒症病人均应保持肠道通畅。脓毒症病人一旦发生腹胀，肠鸣音消失，确诊为肠道功能障碍，应立即采取“四联”中西医结合疗法,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,清热通腑类中药：凉膈散：用于热毒互结，腑实不通证 大承气汤：用于阳明腑实“痞、满、燥、实” 血必净注射液：推荐剂量100ml，23次/日 前列腺素E1：推荐剂量10g /日，静脉注射针灸：足三里、阳陵泉、气海、天枢、太冲、支沟，毫针， 留针30分钟，日二次,四联中西医结合疗法,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗,6.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗,小潮气量（VT）机械通气已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一，合并应用适宜水平的呼气末正压（PEEP），可以避免这些肺泡再萎陷 机械通气的使用：低VT通气， VT 6ml/kg，平台压30cmH2O，PEEP 5-18cmH2O 保证PH值 7.2-7.5，PaO258-60mmHg 或 SvO290%肺肠同治：推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等解毒活血法：血必净注射液：推荐剂量100ml，2-3次/日,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,7.严重脓毒症免疫调理,淋巴细胞（包