压疮的诊疗与护理规范

1、压疮的定义压疮（ pressure sores)是皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力、摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2、压疮的好发部位 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、肋骨、左右耳廓、内外踝处、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。3、 NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（ Subspected Deep Tissue Injury） 期（ Stage ）：淤血红润期 期（ Stage ）：炎性浸润期 期（ Stage ）：浅度溃疡期 期（ Stage ）：深度溃疡期不明确分期 Unstageable4.压疮各期临床表现1)、可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2)、压疮 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同，局部有红、肿、痛、麻木感。3)、压疮 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放 /破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。4)、压疮 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行的窦道。浅表溃疡有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。5)、压疮 期：全层伤口失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。6)、不明确分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。5、压疮的处理 怀疑深部组织损伤目标：保护，观察发展趋势a) 完全减压。b) 无血疱、黑硬者，选择大于病变面积 2-3cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。c) 有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。d) 密切观察发展趋势，好转者可 2-3天更换敷料，恶化者依据 - 期治疗原则处理。 期目标：保护，促进血运a) 完全减压。中药散剂外敷，清热解毒预防湿诊，如六一散。b) 选择大于病变面积 2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，并促进瘀血吸收、硬结软化。 期目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织a) 完全减压。b) 如有水疱，剪开疱皮充分引流。c) 生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤，在伤口上喷洒溃疡粉。d) 渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如渗液较多，则用渗液吸收贴覆盖 。 期目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。a) 完全减压。b) 生理盐水清洗伤口。c) 刮去或剪除腐肉，使用清创胶 +渗液吸收贴，或银离子敷料。d) 经过以上处理，伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。e) 渗出液较多时使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。f) 中药处理：康复新液、祛腐止痛膏等。 期目标：清除焦痂和腐肉，保护暴露的骨骼、肌腱或 肌肉，减少死腔，控制感染。a) 完全减压。b) 生理盐水清洗伤口。c) 外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。d) 无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料。e) 肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照 期第 4-5步处理伤口。f) 中药处理：康复新液、祛腐止痛膏等。 不能判