恶性室性心律失常的心电图特征与处置

恶性室性心律失常的心电图特征及处置,河南省人民医院楚英杰,纲要,概述分类诊断与危险分层治疗,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,88心律失常,12其他心脏病,心源性猝死的原因,心律失常的现状,83%恶性室性心律失常,17%缓慢性心律失常,心律失常性猝死,在我国每年大约150万人死于心源性猝死（SCD)，心律失常性猝死更是严重威胁人类 健康的第一号杀手。,概念（conception),在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常恶性心律失常 -2007年国际长城心血管会议,心脏骤停,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,概念（conception),纲要,概述心律失常分类诊断与评估治疗,心律失常的分类方法,室性心律失常分类 -心室自身频率,过缓性室性心律失常 过缓性室性逸搏心律 过缓性室性自主心律 心室停搏 快速性室性心律失常 室性早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动,室性心动过速分类 -心电图的形态,单形性多形性尖端扭转性双向性紊乱性并行性加速性室性心动过速,特发性室速（2）,起源于右室流出道的特发性室性心动过速,多形性室速,心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整,尖端扭转型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；2.多见长短周期现象3.多有QT间期延长,双向型室速,紊乱性室速,室性心律失常分类 -危险程度,纲要,概述分类诊断与评估治疗,室性心律失常的诊断,心律失常诊断的主要依据,室性心律失常良恶性的评估依据心电图 +症状 +相关病史,房室阻滞,21床：双分支阻滞,宽QRS心动过速的鉴别诊断,流程、图形,Brugada四步法,Vereckei流程图I I,鉴别要点的敏感性及特异性,?,体表图,室上速：食道图,体表图,室速：食道图,室性心律失常良/恶性初步判读,缓慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室节律） 窦房结水平 房室结水平 束支水平 快速性室性心律失常(血流动力学） 早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动,？,（一）单凭心电图-恶性,紊乱性室性心动过速多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心率逐渐加快有蜕变为室颤趋势的室性心动过速心率过快（大于230次/分）的持续性单型性室速,紊乱性室速,多形性室速,心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整,尖端扭转型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；2.多见长短周期现象3.多有QT间期延长,（二）单凭心电图-良性,特发性室速 1.经认真检查，确无心脏结构或心功能异常改变的特发性室性心动过速，鲜有恶性后果者。 2.多数特发性室性心动过速起源于右室流出道和左室后间隔，并有典型的心电图特征。因此，符合特发性室性心动过速心电图特征者，可以判别为良性室性心律失常。,特发性室速,起源于左室后间隔的特发性室速,特发性室速,起源于右室流出道的特发性室性心动过速,（三）心电图+其它临床证据,加速性室性自主心律,频发室早、短阵室速,（四）有助于评估的心电图信息,合并一些标志心电基质不稳定的心电信息的室性心动过速，可以认为属恶性范畴，急性缺血性-T变化间期延长或缩短异常J波（Brugada波，缺血性波，巨大J波）异常T波（T波电交替，持续性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布样T波），Episilon波等位性Q波等,继发于ACS,短QT间期,长QT间期,异常J波,Brugada波(综合征),过早复极综合征,T波电交替,变异性心绞痛过程中的T波电交替,Niagara瀑布样T波,Episilon 波,等位性Q波,室性心律失常良恶性的进一步评估,关键两点,基础心脏病的相关情况有或无，若有，轻重程度如何可否治疗、逆转心功能状况(EF值、心胸比)心律失常的相关情况血流动力学稳定与否蜕变为室颤的概率大小对药物的反应如何频率、形态,评估的结果：危险分层,良性室性心律失常无器质性心脏病的室早短阵室速特发性室速。有预后意义的室性心律失常器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。恶性或致命性室性心律失常无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成特发性室颤,Lown分级,1971年，Lown和Wolf对220位心肌梗死后1-24个月的患者进行连续12小时的心电监测，根据监测结果，结合其在冠心病监护病房中处理急性心肌梗死心律失常的经验，按危险性将这些患者的室性早搏形式分为六级（0-级）。认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差，猝死的机会就越多,室性早搏的Lown氏分级,0级:无期前收缩。级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次。级：频发，每小时多于30次，或每分钟多于6次。级：多源性室性期前收缩。A级：成对的室性期前收缩，反复出现。B级：成串的室性期前收缩，（三个或三个以上的室性期前收缩）肥反复出现。级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。,目前认为Lown氏分级对急性冠脉综合征、AMI伴发室早时的危险分层有实用价值 对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层缺乏共识 对正常人的室早没有预测价值 不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。,Lown氏 分级的局限性,纲要,概述分类诊断与评估治疗,室性快速心律失常治疗：基本原则,复律药物电复律病因治疗诱因祛除先后顺序、孰重孰轻：个体化,复律,抗心律失常药物胺碘酮异丙肾上腺素美托洛尔利多卡因经胸电复律埋藏式自动复律除颤器（ICD ）,胺碘酮,胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物，但并非包打天下、战无不胜、攻无不克。 临床价值已为指南确立、为医生接受 （畏惧接受偷懒合理应用）应用剂量和方法在指南中也有明确建议如何最大获益、减少风险仍是关注热点,异丙肾上腺素,增快心率 ,缩短心室复极时间适用于获得性延长综合征、心动过缓所致尖端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者但可能使部分室速恶化为室颤用法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在较高水平 双刃剑：正确使用 一剑封喉 错误使用 火上浇油,美托洛尔,广谱抗心律失常药 三“负”作用：负性变时、负性变导、负性肌力 抗心肌缺血作用 抑制交感激活，治疗交感风暴 提高室颤阈值5090，降低猝死率 关键时不可或缺,利多卡因,适应证：室性快速性心律失常用法及特点：（1）每次用剂量50mg100mg （2）快速推注：反复给35次 维持剂量1mg4mg/min （3）起效时间20s，维持20min，每5min可给一次。 老树开新花,复律：经胸电复律,室颤、血流动力学不稳定的持续性多形性室速应迅速非同步电复律持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压应尽早同步电复律