最新版泌尿男生殖系统感染、结核

付伟金,男,博士研究生，副主任医师博士毕业于复旦大学，在校期间获“2009年上海市优秀毕业生”、“2007-2008学年复旦大学研究生一等奖学金”、“复旦大学医学博士论文大赛优秀奖”；参编2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，负责泌尿系统先天畸形章节编写；近4年以第一作者在国内外权威期刊发表文章18篇,其中SCI收录2篇，核心期刊14篇；,泌尿生殖系统感染,广西医科大学第一附属医院泌尿外科 付伟金,（Genitourinary Infection）,一、概述(Outline)致病微生物侵入泌尿生殖系统而引起的炎症反应，属于非特异性感染;致病菌大多为革兰阴性杆菌;根据感染的部位分为上尿路感染和下尿路感染;感染累及肾、肾盂及输尿管时称为上尿路感染；累及膀胱和尿道时则称为下尿路感染;,二、致病菌(pathogenic bacterial)（一）非特异性致菌G-为最常见的致病菌，50%为最常见为大肠埃希氏菌;15%为G+,衣原体、支原体； (二）特异性致病菌包括淋球菌和结核杆菌；,（三）诱因(precipitating factor)1、机体抵抗力降低如存在肝硬 化、慢性肾病等； 2、泌尿系梗阻如畸形、肿瘤、 结石、狭窄等;3、医源性因素如留置尿管、膀 胱造瘘管、腔镜检查；,四、感染机制(mechanism),正常菌群对致病菌的抑制平衡作用;正常的尿液环境、排尿活动和尿路上皮抗粘附作用;细菌的数量和毒力;其他因素。 血型抗原、基因型特征、内分泌因素等;,五、感染途径(route of infection)上行感染（逆行感染）血行感染淋巴感染直接感染,六、诊断(diagnosis),尿频、尿急、尿痛和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现尿液标本的采集：1）中段尿 2） 导尿 3）耻骨上膀胱穿刺尿液镜检细菌菌落计数感染的定位检查影像学和尿动力学检查,七、治疗原则(therapeutic principle)消灭致病菌缓解症状防止肾功能损害及感染的扩散,前列腺炎(prostatis),一、概述(outline)前列腺炎是成年男性的常见病;虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量;社会和患者被误导，导致过度治疗；,二、分类(classification), 急性前列腺炎(acute prostatis,AP) 慢性前列腺炎(chronic prostatis,CP) 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS） 无症状性前列腺炎,一些指标（some index）,初始尿液(voided bladder one,VB1)中段尿液(voided bladder two,VB2)前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3),起病急，可表现为突发的发热性疾病;伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高;血液或和尿液中的细菌培养阳性;,型：相当于传统分类方法中的ABP,约占慢性前列腺炎的5%8%;有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月;EPS/精液/VB3中白细胞数量升高;细菌培养结果阳性;,型：相当于传统分类方法中的CBP,型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,相当于传统分类方法中的CNP和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上；主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性；,型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果；A（炎症性CPPS）和B（非炎症性CPPS）；A型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；B型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围；,型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）,无主观症状;仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据;,三、发病因素(precipitating factor),病原体感染；炎症；异常盆底神经肌肉活动；免疫功能异常；精神心理因素；神经内分泌因素；,四、诊断(diagnosis),诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况;,型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留;和型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。型可表现为反复发作的下尿路感染;,型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等;型：无临床症状;,五、实验室检查(laboratory examination),EPS常规检查； 尿常规分析及尿沉渣检查；细菌学检查;型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏；型和型）：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验;,六、治疗原则(therapeutic principle),前列腺炎应采取综合治疗型治疗主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗;伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液；伴前列腺脓肿者可采取外科引流;,型治疗,以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素;可选用-受体阻滞剂如哈乐改善排尿症状和疼痛;植物制剂如普适泰；甾体抗炎镇痛药如消炎痛；M-受体阻滞剂(托特罗宁)等也能改善相关的症状;,一般治疗,健康教育、心理和行为辅导有积极作用;患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖;加强体育锻炼;,A型：可先口服抗生素24周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛;B型：推荐使用-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。型：一般无需治疗;,避免前列腺炎过度治疗,泌尿生殖系统结核(Genitourinary Tuberculosis),一、病因及病理(etiology and pathology) 肺结核泌尿系结核生殖系结核。肺结核杆菌经血运抵达肾脏，在肾内停留，生长繁殖，引起病理变化，并由肾内病灶扩散蔓延到泌尿系其它部位。而且，感染也可扩散蔓延到生殖系统。因此，肾脏结核的发生、发展在泌尿生殖系结核感染中占有重要的地位。,（一）肾结核： 1、病理型肾结核 结核杆菌随血运进入肾脏，最初 在双侧肾皮质内肾小球的血管丛中停 留，形成粟粒状结节。由于皮质血运 丰富，抵抗力和修复力较强，病灶大 都能自行愈合，不引起临床症状 时间约为10-15年， 儿童临床型肾结核少见,2、临床型肾结核： 机体抵抗力降低，皮质内的结核病灶不愈合，结核菌侵入肾小管，蔓延到肾髓质。髓质血运缓慢，循环差，修复能力低，病灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状。,临床型肾结核的病理变化过程和特点 破坏形式 干酪样坏死 溃疡空洞肾髓质 结核性 结核 结节及 肉芽肿 钙化 增生形式 肾盏颈 纤维化 疤痕 梗阻 积水 肾盂 狭窄 交界 肾脓肿 合并感染 结核性脓肾,最早受累部位在输尿管口附近;病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起;溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位;斑片状结核性炎症病灶继续进展侵入肌肉，并纤维化;输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤维孪缩;严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘;,(二)输尿管结核,洞穴状输尿管口,已愈合的膀胱结核病灶伴瘢痕增生,洞穴状输尿管口,(三)前列腺结核(prostatic tuberculosis),前列腺结核少见，多为血行感染常不易发现，急性结核感染罕见可形成空洞，纤维化后前列腺指诊质硬，无痛结节状晚期可破坏整个前列腺,多数为血行播散所致，也可继发于肾结核;由于病灶的纤维化，附睾呈无痛性硬结状，严重者输尿管呈串珠状狭窄;,（四）附睾结核(epididymal tuberculosis),（五）肾自截 当输尿管病变造成输尿管完全闭塞时，使患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，膀胱病变好转，膀胱刺激症状缓解，尿液正常。称为“肾自截”。 “肾自截”不等于肾内结核病变愈合，肾内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力降低时，病变可扩散。,（六）膀胱 病变由患侧输尿管开口处开始，逐渐蔓延至全膀胱。病理特点膀胱粘膜水肿、充血 结核结节、肉芽肿 干酪样坏死 溃疡 纤维化 膀胱挛缩,一侧肾结核，对侧肾积水的原因1、输尿管开口下端狭窄（机械性梗阻）2、输尿管口狭窄3、输尿管开口闭合不全（尿液返流）4、膀胱挛缩（膀胱内压增高）,二、临床表现 (clinical manifestion)（一）膀胱刺激症： 最常见的症状（80%） 1、顽固性尿频，渐进性加重，普通 抗感染治疗无效； 2、膀胱病变严重，挛缩，出现尿 失禁现象；原因： 1、含结核菌的脓尿刺激膀胱粘膜 2、晚期膀胱病变、挛缩、容量减少,疾病早期常见少量的红、白细胞 ; 一般抗菌素治疗无效; 侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿,偶见严重的全程血尿; 结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，甚至排除出干酪样坏死碎屑;输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转；,(二)血尿和脓尿,(三)肾区疼痛和肿块一般无腰痛输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显对侧肾积水时也可出现腰痛积水严重者可触及肾区包块,单纯泌尿系结核其全身症状不明显合并肺结核或其他器官结核时有结核中毒症状双侧肾结核或一侧肾结核对侧肾积水，肾功能明显受损时可出现肾功能不全症状,(四)全身症状,三、诊断(diagnosis)（一）病史和临床表现：泌尿系结核发 病隐蔽，早期诊断困难。 要注意的几个问题1、慢性顽固性膀胱刺激症，经普通抗感 染治疗无效者。 2、不明原因持续性脓尿，尿呈酸性，反 复普通细菌培养无致病菌者。 3、有肾外、肺或其它部位结核灶者。 4、附睾、输精管发现结节或阴囊有皮肤 瘘管者。,（二）尿液检查 1、尿常规：酸性尿、WBC、 脓 球，少量蛋白和RBC 2、尿细菌学检查 （1）尿沉渣直接涂片检查 （2）尿找抗酸杆菌（反复多次） (3)尿结核杆菌培养 （4）分子生物学方法PCR,（三）放射学检查(radiological examination),1、B超B超为肾结核的筛选检查，表现为肾盂肾盏积水， 内部结构紊乱；对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物；可在B超引导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，改善肾功能,2、尿路造影（排泄性尿路造影，IVP或(逆行性尿路造影，RP）目的：了解病变的范围，破坏的程度以及肾功能情况;KUB：病灶钙化，肾自截时肾完全钙化;IVU：早期：肾盏边缘不整齐，如虫蚀样改变;后期：肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄，肾盂肾盏变形，有时可见肾盏与空洞连接，肾功能严重受损时，患肾不显影;,左肾结核,左肾上盏积水,左肾盏颈狭窄,左输尿节段性狭窄,挛缩膀胱,左肾结核肾钙化,输尿管串珠状改变,输尿管僵硬，节段性狭窄,膀胱挛缩,3、计算机体层扫描（CT）,对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构均一目了然，能很好地显示肾结核的多种表现;同时还可判断肾周、对侧肾和输尿管以及其他脏器的情况;CT还具有较高的密度分辨率，对细小的病灶及小空洞及肾内钙化的检出率明显高于其他检查方法;通过增强扫描、延迟扫描，对肾功能降低或丧失有较好的判定;,（四)、膀胱镜检查,了解膀胱的病理改变早期：粘膜充血、水肿、可见浅黄色栗粒状结节。后期：结核性肉芽肿、溃疡、尿管开口无蠕动，呈洞穴状 不关闭。 * 病灶活检可帮助确诊; * 膀胱病变严重，挛缩者，不宜 作膀胱镜检;,输尿管口周围炎症,输尿管口周围滤泡增生,结核性溃疡,结核性膀胱炎伴溃疡,四、治疗(treatment) （一）全身治疗(all body of treatment)： 适当休息，合理锻炼，加强营养，增强患者体质。 （二）抗结核药物治疗原则 早期、联合、适量、规律、全程,1、药物治疗适应症(medical indication)（1）早期肾结核，尿中结核菌（+），肾 盏无明显破坏。（2）肾结核病变轻，范围局限，仅为单个 肾盏有破坏，无肾盏颈狭窄梗阻者。（3）同时存在肾外活动性结核灶，或双肾 或独肾严重结核，全身情况差，不适 宜手术者。,2、常用的联合用药方案异烟肼：300毫克 口服 每日一次 利福平：600毫克 口服 每日一次 吡嗪酰胺： 11.5克/天，分三次口服，用药2个月为限疗程 69个月辅助用药维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝复合维生素B：每日3片减轻副作用肝泰乐：100 毫克，每日三次，保肝,（三）、外科手术治疗(surgery) 1、手术治疗原则 （1）无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病灶； （2）术前服用抗结核药物4-6周，术后至少服用半年； （3）手术应尽量保存健康肾组织； 2、手术方法和适应症 要求：根据病变的部位、范围、肾功能 及病人全身情况选择适