SSRI副作用比较

2017/11/19,SSRI副作用深入比较,1,西安杨森 李春辉,5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)副作用的深入比较,2017/11/19,2,SSRI副作用深入比较,Stephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998,各种SSRIs 是否都一样？,5种常用的SSRIs抗抑郁药都具有5-HT再摄取抑制的共同作用机制，但各自的受体药理学、药效学、药代动力学特征和不良反应有明显差异,2017/11/19,3,SSRI副作用深入比较,Stephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998,SSRIs之间的差别,对5HT选择性不同对非作用靶点受体作用不同对肝脏P450酶的作用不同不同的受体药理学特征决定了不同的药效学和不良反应特征,2017/11/19,4,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,5,SSRI副作用深入比较,表1 SSRIs对体内不同受体的抑制常数Ki(nm)1，5,2017/11/19,6,SSRI副作用深入比较,耐受性比较消化系统副作用比较神经精神系统比较性功能障碍比较停药反应比较其他方面比较,2017/11/19,7,SSRI副作用深入比较,1 耐受性比较,治疗总中断率(TDR)（treatment dropping rate）药物副作用引起的治疗中断率(DAER)(drug aderse effects rate)治疗中最少出现1种药物副作用的百分率(PAD)(percentage adverse drug)。目前倾向于把3个指标都进行监测以评估药物的耐受性。,2017/11/19,8,SSRI副作用深入比较,耐受性比较,对25个有随机对照研究的资料分析6-11(3 282例)，TDR为26.3% ，其中21个研究资料6,7(2 935例)显示DAER为11.2 %，PAD 为57.2 %。Anderson IM 和Mont-gomery SA12,13报道SSRIs与TCAs类抗抑郁药相比，其DAER分别为15% 和30% ，其中恶心的发生率为21.5%.,2017/11/19,9,SSRI副作用深入比较,表2 SSRIs耐受性比较,2017/11/19,10,SSRI副作用深入比较,比较结果说明,从表2可知氟伏沙明的TDR和DAER高于其他4个SSRIs类药物，而舍曲林的DAER最低。需要说明的是我们所综述的试验病例数依然相对较少，并且实验报告结果存在一定的选择性与偏差，特别是对一些较为特殊的副作用可能更为重视。另外实验所用剂量对副作用的发生率也有影响，氟伏沙明较高的治疗中断率可能与剂量相对较大有关，因为在3个剂量150 mgd 的试验组，治疗中断率明显高于其他两个平均剂量为100 mgd 的试验组。,2017/11/19,11,SSRI副作用深入比较,2 消化系统副作用的比较,目前观察到的消化系统副作用包括非特异性腹痛、便秘、腹泻、口干、消化不良、恶心、呕吐、肠胃胀气、厌食等6 多发生于治疗的第1个月内，如表3所示6。,2017/11/19,12,SSRI副作用深入比较,表3 消化系统副作用与治疗时间的关系,2017/11/19,13,SSRI副作用深入比较,消化系统副作用,由表3可见，治疗第1个月不良反应发生率是第26个月的217倍。由于这5个药上市的时间早晚不一，副作用发生的几率不一致，因此我们均采用上市头两年的数据进行比较。总体看来，报道氟伏沙明和帕罗西汀胃肠道不良反应的文献数目大于其他3个药，分别是氟西汀的2倍，舍曲林的4倍，西酞普兰的8倍。具体情况见表46。,2017/11/19,14,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,15,SSRI副作用深入比较,结果说明,由表3、4可见，恶心在消化系统副作用中发生率最高。而氟伏沙明是5个药中引起恶心的几率最大的(28.6% )，西酞普兰最小，同时用安慰剂矫正后的随机双盲实验结果也得到证实 14，见图2,2017/11/19,16,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,17,SSRI副作用深入比较,便秘的发生率氟伏沙明最大，西酞普兰最小，如图3所示,2017/11/19,18,SSRI副作用深入比较,口干发生率在5个药之间无显著性差异 ，如图4所示。,2017/11/19,19,SSRI副作用深入比较,安慰剂矫正后的随机双盲实验结果显示腹泻发生率由大到小依次为舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明。,腹泻发生率比较,2017/11/19,20,SSRI副作用深入比较,3 神经、精神系统副作用的比较,神经系统副作用包括非特异性抽搐、癫痫大发作样抽搐、肌阵挛性抽搐、锥体外系反应、非特异性震颤等。精神方面的副作用包括攻击行为、激越、焦虑、精神错乱、躁狂、自杀、神经过敏等。与消化系统副作用相似，神经、精神系统副作用也显示在用药初期发生率较高(见表5)。由表5可见，治疗第1个月不良反应发生率是第2第6个月的226倍。,2017/11/19,21,SSRI副作用深入比较,神经、精神系统副作用的比较,同时采用上市头两年数据对5个药在神经、精神系统副作用进行比较(见表6)。帕罗西汀和氟伏沙明引起神经、精神方面副作用的发生率较高。用安慰剂矫正后的双盲实验结果14 表明帕罗西汀、氟伏沙明的倦睡镇静副作用发生率最高(15% )，大于其他3个药(8 %)。另有研究l5表明氟西汀导致镇静作用的概率最小。头痛和焦虑在氟西汀组最高，失眠和震颤在舍曲林组最高，所以从神经、精神系统副作用总发生率来看，帕罗西汀和氟伏沙明最高6 ,2017/11/19,22,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,23,SSRI副作用深入比较,另3个研究表明：,5个药物中，氟西汀导致激越行为的概率最高，其相对危险度为157，明显高于其他4个药(P 005)；而舍曲林最小，其相对危险度为078。明显低于其他4个药(P005)；氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰间无显著性差异。但英国药物安全委员会的数据并不支持此论点，他们认为这5个药在引起激越行为方面均无显著性差异。,2017/11/19,24,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,25,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,26,SSRI副作用深入比较,42篇71例，静坐不能32例占45.1%，肌肉张力障碍20例占28%,震颤麻痹例，.%，其他例9.9%.,间隔：静坐不能个月，肌肉张力障碍天个月,震颤麻痹天到年，迟发性运动障碍运动异常天年,2017/11/19,27,SSRI副作用深入比较,氟西汀例（.），舍曲林例.%,2017/11/19,28,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,29,SSRI副作用深入比较,4 性功能障碍比较,由于SSRIs抑制5-HT的再摄取，使突触问隙5一HT增多，激动了5一HTz受体而产生性功能障碍。包括勃起困难、性欲减退或消失、性快感缺失、性高潮延迟或缺失、射精困难等。许多研究显示SSRIs治疗的患者大约20% 出现性功能障碍，特别是性快感消失 。,2017/11/19,30,SSRI副作用深入比较,一项研究报道596名接受SSRIs治疗的患者中，性功能勃起障碍平均发生率为16 %，其中男性发生率为23% ，最常见的为性快感消失约占65% ，女性发生率为13 %；另一研究心 报道110名接受SSRIs治疗的女患者有30%出现性功能障碍包括性欲消失、性快感延迟或消失，但氟西汀、帕罗西汀和舍曲林间无显著性差异，而一项随机对照实验 对128名抑郁症患者用氟西汀或帕罗西汀治疗，结果帕罗西汀组和氟西汀组分别有25 和7 的患者出现性功能障碍，两组问有显著性差异(PO05)。另一项研究 。 报道160名帕罗西汀治疗的患者中，性功能障碍发生率大于34 。并且上市2年的数据l6(报道性功能障碍的文献数用药总人数)显示男性性功能障碍发生情况分别是氟伏沙明6110 000，氟西汀14361 000，舍曲林13380 000，西酞普兰10237 000(见图9),2017/11/19,31,SSRI副作用深入比较,4 性功能障碍比较,2017/11/19,32,SSRI副作用深入比较,感冒样症状,失眠,恶心,不平衡，易摔到,感觉异常,易激惹 (激越),F,I,N,I,S,H,Berber M, et al. J Clin Psych 1998;59:5,抗抑郁剂的撤药综合征,2017/11/19,33,SSRI副作用深入比较,5 停药反应,任何抗抑郁药突然中断都可能出现停药反应，其中包括头晕、恶心、多汗、激越、睡眠障碍等，多发生于突然停药后2 d(93 %的患者在1周内)。上市2年报道 5个药引起停药反应的文献数分别是帕罗西汀133篇、西酞普兰7篇、舍曲林4篇、氟伏沙明2片、氟西汀0篇，帕罗西汀比其他4个药导致停药反应的概率更高；,2017/11/19,34,SSRI副作用深入比较,为进一步证实此结论，英国药物安全委员会进行了双盲对照研究，结果相似：帕罗西汀(5.1% )引起停药反应的概率明显高于舍曲林、氟伏沙明和氟西汀(0.06 0.9% )，由于当时西酞普兰尚未正式上市所以未纳入研究。但有研究表明西酞普兰的停药反应发生率明显高于安慰剂，但没有患者由于停药反应而脱落，这说明西酞普兰引起停药反应可能较轻或持续时间较短,2017/11/19,35,SSRI副作用深入比较,6 其他,SSRIs引起的副作用还有心血管系统、过敏、多汗(见图10).体重减轻等，心血管系统副作用多为心跳减慢，而且一般发生在已有心脏疾病的患者中，减慢次数为4 8次min-1 。由此可见，SSRIs对心脏几乎无毒副作用，其安全性远高于TCAs类。,2017/11/19,36,SSRI副作用深入比较,2017/11/19,37,SSRI副作用深入比较,7结语,氟伏沙明导致恶心、便秘、镇静等发生率在5个药中最高，腹泻、多汗等发生率最低；氟西汀导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高，镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低；,2017/11/19,38,SSRI副作用深入比较,帕罗西汀导致眩晕、多汗、停