急诊腹痛的诊断与处理

急诊腹痛的诊断与处理,阳谷县人民医院 孙普增,学习目标：通过本课程学习，您将能：1、 认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点，区分腹痛的类型。2、 识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。 3、 根据病史、体格检查、实验室和影像学检查，归纳腹痛的诊断途径。,4、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命性急腹症。5、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。 6、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中的新观念。7、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种方案。,本症要点 即刻致命 腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂；心肌梗死。 核心问题 腹膜刺激征。 老年腹痛 属高危问题。 诊断不明 急诊科约42%病人诊断不清，可称“非特异性腹痛”；注意随访。,概述: 急腹症以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。通常是指病程1周内的腹痛，是最常见急症，约占急诊病人的10%。住院率约18%-42%，65岁以上老人为63%。腹痛性质有内脏性、躯体性及放射性疼痛。病因有腹腔内与腹腔外（腹壁、胸腔、代谢、神经）疾病，故临床表现多样性，并随疾病进展而变化。,一、腹痛类型腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。了解腹痛的起源，有助于临床诊断。 （一） 内脏性腹痛 内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。内脏器官虽然充满整个腹腔，但在胚胎期均来自原肠，内脏性腹痛符合胚胎躯干节段。前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰系统）引起上腹痛。中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。尽管有上述上、中、下部位的区别，但基本上均位于腹部中线位置。尽管有上述典型的部位，但腹痛一般常难定位或为弥漫性的。检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。许多疾病早期均表现为内脏性疼痛，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。,（二）躯体性腹痛躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛，具有重要的诊断意义。,（三）放射性腹痛放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一般伴随某类型疼痛。例如，横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。通过详细的病史与体格检查（常需反复检查），利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurneys压痛点。,二、病因 腹痛病因可是腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛。（一）腹腔内腹痛 可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。 1腹膜炎症 腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。刺激可是非感染性的（如胃液、胆汁、胰液、血液及尿液），亦可是细菌性的。腹膜炎可是原发的，而更常见于继发的。原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致，常见于肝硬化腹水病人。继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致。其病原菌常为肠道菌株，多为混合感染，如厌氧或需氧菌。许多急腹症最后均导致腹膜炎，如阑尾炎、胆囊炎、肠系膜梗塞。腹膜炎是诊断急腹症的核心，又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据。,2空腔脏器梗阻肠道、输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛，具有内脏性疼痛的特点。肠梗阻一般为绞窄性腹痛。可伴有恶心、呕吐。梗阻部位愈高，呕吐愈明显。直肠排气减少。初期腹部膨胀只能在放射线下可见到，但最后出现临床征象，常见原因是手术粘连，其他原因如疝气、肿瘤及肠套叠也可引起。,3血管性疼痛 主要有肠梗塞和主动脉夹层、渗漏或破裂。是致命性急腹症。肠缺血或梗塞极难诊断，常延误诊断。典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛，体征甚少，称症状与体征不符。而后出现全身性症状，有发热、酸中毒、甚至休克。后期有呕血或血便。常见于老年人，常有心血管基础疾病，故死亡率很高。 腹主动脉瘤扩张、渗漏是最紧急的急症。腹痛特点是放射至背部、侧腹部及腹股沟，最后低血压、休克。极易误诊为肾绞痛，在检查为数极多的肾绞痛时，必须注意与主动脉瘤鉴别。,（二）腹腔外腹痛许多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔与胸腔。重要的腹腔外腹痛病因见表1。1腹壁腹壁疼痛常为创伤性的，可因肌肉牵张或挫伤。有肌肉痉挛，肌肉血肿，常随肌肉收缩加重。 2胸腔胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、气胸及食道疾病。儿童肺炎常表现为腹痛。急性心肌缺血可有许多不典型表现，特别是老人与糖尿病患者。恶心、呕吐、出汗及腹痛可提示致命性疾患。为此，凡40岁以上腹痛病人均应做心电图检查。 3盆腔盆腔疼痛常称为腹痛。有输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产。异位妊娠是妇女常见急腹症，鉴别诊断中必须首先考虑。,表1 重要的腹腔外腹痛病因,（三）代谢性腹痛 许多代谢性疾病可有腹痛。最常见是糖尿病酮症。其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟啉病、重金属中毒（铅）、红斑狼疮、蜘蛛或蝎子咬伤、 （四）神经性腹痛 带状泡疹、椎间盘疾病及脊髓痨危象。,三、诊断途径 （一）病史1疼痛特性 包括起病缓急、部位、间隙或持续、性质、严重程度、加重与缓解因素、病程与病情变化。其中最重要的有：（1）起病缓急 突然起病的有胃穿孔、肾绞痛，缓慢起病的多见于炎症，如阑尾炎。 （2）腹痛部位及转移可提供诊断思路，见表2。,RIGHT UPPER QUADRANT PAIN,RIGHT UPPER QUADRANT PAIN,LEFT UPPER QUADRANT PAIN,LEFT UPPER QUADRANT PAIN,RIGHT LOWER QUADRANT PAIN,RIGHT LOWER QUADRANT PAIN,LEFT LOWER QUADRANT PAIN,LEFT LOWER QUADRANT PAIN,（3）间隙或持续持续性疼痛多累及壁层腹膜，间歇性疼痛多为空腔脏器痉挛，如肠炎，但如空腔脏器持续阻塞、扩张，则可呈持续性疼痛，如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称。实际上是不存在的。（4）病程与观察病情 这是诊断急腹症相当重要的项目，在某点时间作出诊断是困难的，但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律，如阑尾炎、缺血性肠病等。,2伴随症状（1）胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐（除非是血性）, 但对诊断胃肠道疾病价值不大，如40%以上输卵管炎病人与60%肾结石病人均可有呕吐。（2）泌尿生殖系统GU( genitourinary泌尿系)源性腹痛常伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）。邻近于GU系统的非GU器官可致上述症状，如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频。（3）妇科症状鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的。应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史。 （4）血管症状对老年人应询问如下相关病史：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病。,3既往史包括最近或现在服药史（非类固醇抗炎药、抗生素）、住院、手术、糖尿病、慢性病（HIV状态及危险因素）及创伤史。社会病史包括习惯（烟、酒及其他药物）、毒物接触、生活环境（无家可归、独居、自来水、其他家庭成员类似症状）,（二）体格检查1一般状况如面部表情、出汗、苍白、痛苦与烦燥程度可提示疾病的严重程度。但有时腹痛强度与疾病严重性无关。如肠系膜缺血早期仅轻度不适，而肾绞痛可极度疼痛。痉挛性疼痛具有内脏性疼痛特点，是空腔脏器扩张所致，此类病人可能坐卧不安、辗转反侧，而腹膜炎病人始终平卧不动。,2生命体征体温有助于诊断，但老年人例外。应仔细数呼吸频率与观察呼吸深度，可提供疾病严重程度的信息。如病史提示容量不足，则用不同体位观察心率与血压变化，如符合体位性低血压，则可证实容量不足。但对曾服用受体阻滞剂、糖尿病及老人可无心率改变。,3腹部 （1）望诊应检查腹部膨隆、胃肠蠕动波、瘢痕及肿物。应观察腹股沟区及阴囊。 （2）听诊听诊要在触诊前检查。通常认为肠鸣音减弱或消失提示腹膜炎。但近年来经手术证实是腹膜炎（溃疡病穿孔）病人，术前肠鸣音正常或亢进。有人提出肠鸣音亢进或肠道阻塞音（气过水声）对诊断肠梗阻更有帮助，可提高诊断准确率5倍。由于肠鸣音减弱或消失在小肠梗阻与溃疡病穿孔两组疾病中发生频率大致相同，所以无鉴别诊断价值，但仍应视为严重急腹症的体征。,（3）触诊 触诊是急腹症重要检查项目，主要检查肌紧张、压痛及反跳痛。触诊方法是用中间3个手指，从压痛点远处开始轻柔触诊。通过与病人对话及屈曲膝关节可缓解随意的肌卫。如仍不能缓解，则可把医师的手放在病人腹部，同时请病人自己的手亦放在腹部，则可缓解。肌紧张是非随意肌卫或腹肌反射性痉挛，提示腹膜刺激征，亦可作为触及邻近象限时反射到最强压痛点的疼痛。应确定压痛的部位，有时可有多处压痛。 反跳痛常称为临床诊断腹膜炎的关键标准，但应限制检查。因为腹膜炎病人，结合肌紧张、反射性压痛、特别是咳嗽时疼痛，就可提供足够的诊断依据，不需要引出反跳痛。但是，反跳痛可有假阳性，约1/4无腹膜炎病人可有反跳痛，这是非特异性的恐惧反应。为此，应正确的评估反跳痛的临床意义。应检查肝脾肿大及膀胱膨胀。亦应检查疝气（男女）, 特别是有压痛，提示箝闭或绞窄的疝气。,（4）叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气,4盆腔检查 对生育年龄妇女均应作常规盆腔检查。 5指肠检查通常认为这是腹痛的重要检查项目，特别是怀疑阑尾炎病人, 但尚无证据 证明，指肠检查可提供超过其他常规检查的临床意义。肉眼黑便或血便提示上消化道出血。潜血试验，尽管作常规检查，但如几天后再做则失去检查意义。相反，如在几小时内由多位医师检查可能失去其特异性，推测是由于局部损伤所致。在最后确诊的非特异性急腹症病人中，有10%大便潜血阳性。,（三）实验室检查 实验室检查的临床意义是有限的，不如病史与体征。1血常规 阑尾炎白细胞计数可正常。血球压积不能准确的反应急性失血，但连续检查，仔细评估可能有意义。肾绞痛多数病人有血尿，但亦有阴性者。 2尿常规脓尿提示泌尿道感染，但泌尿道附近的炎症病变亦可有脓尿。3淀粉酶 许多疾病可有淀粉酶增高，包括胰腺炎、胆道梗阻、胆囊炎、肠梗阻、肠道缺血、输卵管炎及异位妊娠，或来自腮腺源淀粉酶。,4妊娠试验 妊娠试验是有价值的检查，尿液检查的特异性与敏感性均很高。血清人绒毛膜促性腺激素（subunit of human chorionic gonadotropin, -hCG）十分敏感，如阴性可排除诊断。5心电图40岁以上腹痛病人均应做心电图检查，特别是上腹痛。心房颤动可致肠梗塞。,（四）影像学检查1放射线检查 过去曾提出腹痛的标准X线检查系列，包括平卧位与直立位腹部平片及立位胸片。腹部平片可见胆道或肾脏结石；胆道系统积气；血管钙化，如主动脉瘤；及异常气体。立位腹平片可见液平面。立位胸片可见腹腔游离气体或胸腔内腹痛相关病变。腹部立位侧位片亦可发现游离气体。但是，现在对标准放射线检查系列提出质疑。有人推荐只对肠梗阻病人使用立位腹平片。但这个概念对诊断疑难急腹症仍然是有用的。2钡灌肠 可诊断与治疗肠套叠。对肠扭转与大肠梗阻有一定价值。,3超声检查 可检查右上腹痛疾病，如胆石症、胆总管结石、胆囊炎及胆道扩张，亦可检查胰腺肿物及囊肿，输尿管积水；对检查生育年龄妇女腹痛更有价值。宫内与宫外妊娠、卵巢与输卵管病变及腹腔内游离积液。分级压迫超声检查已用于疑难阑尾炎诊断。对检查主动脉瘤也很敏感，但是，生命体征不稳定的主动脉瘤渗漏或扩张要依靠临床诊断，必须及时手术。4腹腔镜检查可鉴别阑尾炎与妇科病变，避免剖腹探查。,急腹症的诊断原则和要求,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）? 稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。? 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。? 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。因此要遵循迅速、准确、安全的原则。,VINDICATE鉴别诊断,四、急诊科处理策略（一）对即刻致命性急腹症的判断腹痛伴呼吸窘迫、腹胀、休克及血红蛋白进行性下降。常见致命性疾病诊断要点下面另述。 1腹痛伴呼吸窘迫 见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死）。2休克或/和血红蛋白进行性下降 提示内出血，如异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔。 3腹胀 可能是各种原因引起的肠麻痹；亦可能是腹腔积液、积血，如有移动性浊音或经超声检查证实有腹腔游离液体，则应作腹腔穿刺，特别是平素健康人，血红蛋白明显下降者更不应犹豫不决。,（二）腹膜刺激征是诊断急腹症的核心环节。除反跳痛、肌紧张外，咳嗽或捶击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。（三）及时使用麻醉止痛剂对剧烈腹痛、烦燥不安者及时使用麻醉止痛剂，在询问病史及查体，特别是怀疑血管性腹痛者。应由有经验的医师使用。止痛后应积极检查腹痛病因。详细说明见下段。 （四）老年腹痛患者属高危问题 见下段。（五）抗生素应用见下段。 （六）非特异性腹痛经全面询问病史、体格检查及影像学检查可诊断本症。但对老年病人要谨慎。见下段。,五、止痛剂的应用 以前对急腹症的处理有“四禁（禁饮食、禁止痛、禁导泻、禁热敷）”。 传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。Copes急腹症早期诊断18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法。Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步。,（一）诊断技术的进步 过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。,（二）治疗技术的进步 包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。 最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。 目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。,六、老年急腹症老年人急腹症病因与年轻人大致相同，但各种疾病的相对频率有所差别。老年人更多见的疾病有乙状结肠息室、急性肠系膜缺血及腹主动脉瘤。老年人仍可有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡及肠梗阻。老年人急腹症常延迟诊断。他们感觉迟钝，腹痛、压痛、发热及实验室检查不如年轻人敏感，但易发生生命体征异常。老年人腹膜炎可无肌紧张、无发热及白细胞升高。由于诊断不及时，结合有基础心血管、呼吸、神经及其他慢性疾病，使得急腹症老人的死亡率很高。,七、非特异性腹痛病人的处理 非特异性腹痛（Nonspecific abdominal pain，NSAP）在国外已提出多年，并经过多年随访研究。此类病人是指经过详细询问病史、体格检查及影像学检查，仍不能确诊者。多见于20-30岁女性，但在各年龄组均可存在。除有压痛外无其他体征。白细胞可增高，最高可达28.0109/L，但腹部X线检查无特殊异常。 本症病理生理不明，对急诊科出院病人的随访，近90%病人2-3周后情况良好或无症状。同样，对住院病人的随访80%未发生进一步问题，在第5年无症状。其余病人1/3再住院，其中1/3是阑尾炎。其中某些病人在入院前可能是早期阑尾炎，而后阑尾腔嵌塞自行缓解。本组病人后来阑尾炎复发，并需要手术。其他2/3病人，既不要再住院，亦无症状，但转变为妇科或结肠病变，多数是激惹性肠病。 对此类病人不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”及其他类似诊断。应嘱咐1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。,八、抗生素应用 怀疑腹痛性脓毒症及局部或弥漫性腹膜炎病人应使用抗生素。胃肠道与泌尿道感染多为外源性肠道菌株所致。腹腔内感染多为厌氧兼需氧革兰阴性杆菌。治疗方案有：（一）氨基糖苷类加甲硝唑，主要针对革兰阴性需氧菌与厌氧菌。 （二）单用二代头孢霉素，如头孢西丁（cefoxitin）或头孢替坦二钠（cefotetan）。（三）单用青霉素族加内酰胺酶抑制剂，如氨苄青霉素-舒巴克坦（ampicillin-sulbactam）替卡西林-克拉维酸钾（ticarcillin-clavulanate）。,（四）对较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐巴坦（Piperacillin-tazobactam），其疗效与亚胺培南-西司他丁(imipenem-cilastatin )相当，特别是胆道感染。（五）有青霉素或头孢霉素过敏史者，可选用氨曲南（Aztreonam）和克林霉素或甲硝唑。（六）自发性腹膜炎可单用三代、四代头孢霉素，如头孢三嗪（ceftriaxone）或头孢塞肟（cefotaxime ）足以覆盖肺炎球菌及革兰阴性肠道杆菌，如大肠杆菌。,异位妊娠破裂（极危）,腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危）,肠系膜缺血（危重）,急性梗阻性化脓性胆道炎（危重）,肠梗阻（重症）,内脏穿孔（重症）,急性胰腺炎（重症）,祝大家健康！,思 考 题,1.根据起源腹痛分为哪三类？简述之。2.为什么腹痛病人应限制检查反跳痛？3.谈谈目前您对急性腹痛病人是否应用止痛剂的看法。,参考答案,1.腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。内脏性腹痛 :是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。躯体性腹痛:是由于分布于壁层腹膜的疼痛