肩部解剖

肩部局部解剖,肩部的前面体表,肩部的后面体表,7,肩部的上面体表,腋区的体表,肌腱袖：冈上肌、 冈下肌、 小圆肌、 肩胛下肌、,头静脉,三角胸肌沟,三角肌,胸大肌,肩前区和腋区,三角胸肌三角,臂筋膜,胸筋膜,主要前屈肌：三角肌前部喙肱肌辅助前屈肌胸大肌锁骨部肱二头肌长头,主要后伸肌：背阔肌大圆肌三角肌后部辅助后伸肌：胸大肌肋部肱三头肌长头小圆肌,主要外展肌：三角肌中部冈上肌辅助外展肌：三角部前后部前锯肌,主要内收肌：辅助内收肌：胸大肌 三角肌前后部、喙肱肌 背阔肌 肱三头肌长头、大圆肌,主要内旋肌：辅助内旋肌：肩胛下肌 三角肌前部、胸大肌 背阔肌、大圆肌,主要外旋肌冈下肌、小圆肌 辅肋外旋肌三角肌后部,肩 部: 腋 区（一）腋窝的构成,2.腋窝底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜,1.腋窝顶：锁骨中1/3、第1肋外缘、肩胛骨上缘,胸廓出口综合征,3、腋窝壁前壁：胸大、小肌及其喙锁筋膜；后壁：肩胛下肌、大圆肌和背阔肌下缘；外壁：肱骨内侧面及肱二长头肌；内壁：胸廓的外侧壁（16肋骨，前锯肌）,4、腋隆前隆：喙肱肌+肱二短头肌。中隆：腋血管神经束。后隆：肱三长头肌内侧头。,腋动脉及肱动脉体表投影,（二）腋窝的内容（content) 腋动脉 以胸小肌为标志分为3段。1、胸最上A、胸肩峰A；2、胸外侧A；3、肩胛下A，旋肱前、后A,1,2,3,6,5,4,（二）腋窝的内容（content) 臂丛神经 依据腋动脉在胸小肌后 的位置关系分成3束。,C5C6C7C8T1,上,中,下,外侧束,内侧束,后侧束,正中神经内侧根,正中神经外侧根,肌皮神经,尺神经,腋神经,桡神经,根 干 股 束 支,上干,颈6,颈7,颈8,胸1,颈5,中干,下干,前股,后股,前股,前股,后股,后股,外侧束,后束,内侧束,正中神经外侧根肌皮神经,腋神经桡神经,正中神经内侧根尺神经,四边孔、三边孔,由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为 三边孔：（旋肩胛血管）；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间 四边孔：（腋神经及旋肱后血管）,旋肩胛前动脉,腋神经和旋肱后A,肩部局解,肩部局解分肩前、肩后、肩上、腋区。一、肩前区（一）范围：肩关节前方，指三角肌区前部。（二）表面解剖：三角肌及头静脉。（三）分层解剖：,1、皮下层,皮下层： （1）筋膜 /胸筋膜：覆盖胸大肌。 臂筋膜：覆盖三角肌。 （2）皮神经：肱骨上外侧、中间、内侧神经。 （3）三角胸肌三角：沟上端连接锁骨下缘。 （4）三角肌沟及头静脉：为肩前手术入路标志 及追寻腋血管的向导。,2、肌层,1、浅层、 外：三角肌，起于锁骨外1/3，肩峰，肩胛冈；头静脉 止于肱骨三角肌粗隆。 内：胸大肌，起于锁骨内侧半，胸骨及上6个肋 软骨腹直肌鞘前层； 止于肱骨大结节嵴。 2、深层 外：由内向外依次有喙肱肌、肱二头肌短头、 肱二头肌长头。喙突中点 内：胸小肌（起于35肋前端），止于喙突， 为手术中定位标志。,3、血管、神经,腋血管神经束经锁骨中1/3、经喙突内下方一横指处入腋。（1）静脉：腋静脉位腋动脉内侧。（2）动脉：腋动脉位腋静脉外侧，被 臂丛围绕，,3、血管、神经,第一段：1.32cm 胸最上动脉：分布12肋 胸肩峰动脉：粗。发锁骨支、肩峰支、 三角肌支、胸肌支第二段：2.74cm 胸外侧动脉： 第三段：7.36cm 肩胛下动脉：旋肩胛动脉；胸背动脉 旋肱前、后动脉：,3、神经,（3）神经A、臂丛神经：（五根、三干、六股、三束） 干：居斜角肌间隙， 股：位锁骨中1/3后方及第一肋上面， 束：起自第一肋外缘，伴腋动脉入腋， 皆发出分支。,3、神经,a.外侧束：由上中前股组成， 分正中神经外侧根、肌皮神经。b.内侧束：由下干前股组成， 分正中神经内侧根、尺神经。c.后 束：三干后股组成， 分桡神经、腋神经。,二、肩后区,二、肩后区（一）范围：为肩关节后方的部位，为三角肌 后沿，肩胛骨的范畴。（二）表面解剖： 肩胛骨平27肋1、肩胛冈及冈上、下窝(1)上窝：上部为斜方肌上方纤维， 下为冈上肌(2)下窝：三角肌后纤维、冈下肌,二、肩后区,3、肩峰4、冈根：平T3棘突5、上角及内侧缘中下部：肩部疾患之痛点。6、下角及肩胛胸臂间隙： 上臂在体侧时最大， 上臂前伸时封闭。,二、肩后区,（三）分层解剖：1、皮下层：皮肤较基厚、与皮下组织紧密连接。深筋膜以冈下筋膜厚而坚韧， 三角肌、斜方肌、背阔肌、大方肌的筋膜很薄（1）皮神经：位肩胛骨的内侧缘及上方、外下方。内侧：有T16胸神经后支的内侧支（T3最长）， 管理肩胛区感觉。,二、肩后区,上方：锁骨上外侧皮神经。 肝、胆、膈疾患常通过此神经反射至 右肩的皮肤，引起该处皮肤过敏。外下方：臂外侧上皮神经（为腋神经的终末皮支）于三角肌后缘尚3/5与下2/5交界处穿出深筋膜。心脏疾患通过此神经反射至左肩。（2）皮血管：旋肩胛动脉、静脉的皮支，最粗，经三边间隙出皮下。,二、肩后区,2、肌层： （1）浅层（以冈为界）A 内侧：斜方肌及菱形肌腱质区。B 外侧（由上自下)三角肌：以薄层腱膜起自冈下缘。冈下筋膜：厚，附着于骨缘，供冈下肌浅纤维起始，并包罩该肌于骨纤维鞘中。大圆肌（于小圆肌、肱三头肌长头形成三边孔、四边孔） 大菱形肌及听诊三角。,斜 方 肌,肩 胛 冈,三 角 肌,小 园 肌,长 头,背 阔 肌,大 园 肌,冈下肌腹,斜方肌腱,二、肩后区,（2）深层 1、冈上肌：极厚；中部断面呈三角形。2、冈下肌：3、小圆肌：构成三边孔、四边孔。（3）内侧缘：肩胛提肌 小菱形肌 大菱形肌,二、肩后区 血管、神经,3、血管、神经 （1）血管a.肩胛上动、静脉： 位肩胛冈的中外1/3处。缘自甲状颈干动脉、 沿肩胛舌骨肌深面达肩胛骨上缘，经冈上窝绕 冈盂切迹入冈下窝，参与肩胛动脉网。b.颈横动脉（绕肩胛骨上角升、降并分出） 浅深支：,三 、肩上区,（一）范围：为肩关节上方及内侧的部位。 前界锁骨，后界肩胛冈； 内界颈根，外界肩峰。 包括颈外侧区、肩胛上区和肩峰区。,三、 肩上区 表面解剖,（二）表面解剖：1、向内开口的“V”形2、体表标志,三 、肩上区 分层解剖,（三）分层解剖1、皮下层（1）皮神经：为内侧，锁骨上神经。（2）皮血管：肩峰网，位肩峰区，细小，密集。 锁骨上、下缘有较多血管，如： 颈外静脉： 位胸锁乳突肌后缘。肩胛上动、静脉： 位锁骨后缘。 头 静 脉： 位锁骨外1/3前缘。,斜方肌,肩胛冈,肩峰,三角肌,锁骨,胸大肌,三、 肩上区 分层解剖,2、肌层 （1）浅层前侧 内：胸大肌 外：三角肌后侧：斜方肌后侧：冈上肌，经肩峰下止于大结节。 肩胛提肌：位前踞肌内缘。外侧：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下缘。,三、 肩上区 分层解剖,（2）深层后侧：冈上肌，经肩峰下止于大结节。中间前踞肌：位冈上肌内缘，起于肋骨， 止于肩胛骨上角。 肩胛提肌：位前踞肌内缘。外侧：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下缘。,小 结,一、血管肩部动脉主要位于肩前区（一）肩前部的动脉均来自锁骨下动脉， 可分锁骨区及肩前区。1、锁骨区 锁骨下动脉 甲状颈干动脉(1)肩胛上动脉：向后经冈外1/3处至冈下窝入冈(2)颈横动脉-浅支、深支-向后，行于肩胛骨内缘。,小 结,2、肩前区：为腋动脉分6支胸最上胸肩峰：粗分肩、三、胸、锁共4支。胸外侧动脉：肩胛下动脉：分出胸背动脉、旋肩胛动脉。旋肱前动脉旋肱后动脉,小 结,（二）肩后部的动脉均来自前侧的锁骨下动脉。1、上部：来自甲状颈干的肩胛上动脉、颈横动 脉走行于肩胛部外1/3几内缘。2、下部：三边孔有旋肩胛动脉穿出，四边孔有 旋肱前、后动脉。,小 结,二、神经（一）颈丛（c1-4前支） 1、皮支：颈横神经、锁骨上神经。 2、肌支：分胸锁支、斜角肌支、斜方肌支、 肩胛提肌支等。 3、膈神经：沿前斜角肌浅面向内下斜行，经 锁骨下动、静脉之间入纵隔。 4、副神经：支配胸锁乳突肌、斜方肌。,小 结,（一）臂丛:五根、三干、六股、三束五根：颈5、颈6、颈7、颈8、胸1三干：上干、中干、下干六股：前三股、后三股三束：外侧束、内侧束、后束,肩部手术入路,肩部的手术入路,肩部的手术入路 一、肩关节前上内方切口（肩前内侧入路） （一）适应症1、肩关节病灶清除和融合术2、肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位切开复位术3、陈旧性肩脱位切开复位术4、肩关节习惯性脱位修补术5、人工肱骨头置换术6、肱二头肌长短头断裂修补术,肩部的手术入路,手术步骤1、切口：起自肩锁关节前侧，沿锁骨外1/3前缘向内，再沿三角肌前缘延伸至中下1/3交界处为止。,肩部的手术入路,2、显露头静脉：牵开皮瓣后，于三角胸肌沟中找寻并分离。（头静脉可行于深部或缺如）,肩部的手术入路,3、切断三角肌锁骨头：沿锁骨切断远 段牵向外方，显露胸肩峰动脉，远 侧显露胸大肌抵止腱。,肩部的手术入路,4、显露喙突：结扎或牵胸肩峰动脉向 上方，切断胸大肌上部抵 止腱，将三角肌、胸大肌 牵向两侧，显露喙突及肱 二短、喙肱腱。5、显露肩胛下肌：（距喙突尖1cm处）切 断喙肱、肱二短腱并翻向下 方，即可显露。,肩部的手术入路,6、显露关节囊：切断肩胛下肌并牵 向内，外旋上臂， 显露关节囊。7、显露关节腔：穿刺抽吸无误后， “十”字切开关节囊。,三角肌,肩峰支,头静脉,胸大肌,三角肌,胸大肌,头静脉,肩峰支,三角肌支,胸肌支,三角肌,胸大肌,肩峰支,三角肌支,胸大肌腱,喙 突,肱二头短,喙肱肌,胸小肌,胸小肌,肱二头短,喙肱肌,肩胛下肌,肌皮神经,12,肌皮神经,腋神经,肱二头长头,关节囊,肩胛下肌,肱骨头,肩部的手术入路,术中注意点1、切口定位准确，锁骨段勿过短或 过长，以绕过喙突为宜。2、胸、三交界处应成弯弧，不能成 直角或锐角。3、锁骨、头静脉、喙突是术中的重 要标志。,肩部的手术入路,术中注意点4、三角肌不应切口过低，避免影响 显露喙突。伤及肌皮神经。5、喙肱肌、肱二短应在腱质部切断， 太低恐伤深面的血管神经。6、肩胛下肌位肩关节前下方，喙肱 肌深面。,肩部的手术入路,二、肩上方弧形入路（军刀状切口） （一）适应症1、肩锁关节手术2、肩袖及肩峰下滑囊手术3、肩关节后部或肩关节后脱位手术4、肩关节融合术,肩部的手术入路,手术步骤1、切口：呈倒U形。从肩胛冈的外1/2 起，沿肩胛冈向肩峰端延伸，再 沿锁骨外1/3前缘向内顺三角肌 前缘向远端延伸，直到三角肌中、 下1/3交界点为止,肩部的手术入路,2、将三角肌起点从暴露的肩胛冈、肩 峰、锁骨上切开剥离，然后沿三角肌 前缘，避开头静脉顺肌纤维方向分开显露肩峰、肩锁关节： 将皮瓣向上、下牵开即可。如欲行肩锁关节手术，皮瓣向上多剥离； 如欲行肩峰手术，皮瓣向下多剥离。,肩部的手术入路,4、显露肩袖：翻开切断的三角肌，避免 伤及腋神经及旋肱后血 管，暴露附着于肱骨大、 小结节的肩袖；肱二头肌 长头和喙突及关节囊。5、显露关节：横切肩袖及关节囊，显露 关节腔、肱二头肌长头腱。,肩锁关节,肩峰,三角肌,三角肌,三角肌,肩峰网,肩锁关节,三角肌,肩峰下滑囊,冈上肌,冈下肌,小园肌,肩胛下肌,腋神经,肱骨头,长头肌腱,肩部的手术入路,三、肩关节前方弧形切口 （一）适应症1、肩锁关节及锁骨手术2、肩峰下滑囊手术,肩部的手术入路,（四）手术步骤1、切口：自肩峰至锁骨中1/3止。 2、显露肩峰及斜方肌、三角肌：牵开皮瓣即可。3、显露肩锁关节及锁骨：沿肩峰及锁骨切开斜方肌、三角肌，切开骨膜，作骨膜下剥离，即可显露关节及锁骨。,肩部的手术入路,（五）术中注意点1、沿骨骼部位进入。2、切断三角肌时应谨慎操作。,肩部的手术入路,四、肩后方入路 （一）适应症1、肩胛骨肿瘤切除2、肩胛骨骨髓炎病灶清除3、肩关节后部手术（二）麻醉：插管全麻 （三）体位：俯卧,肩部的手术入路,（四）手术步骤 1、切口：自肩峰后角至肩胛冈中内1/3 交点处，再转向腋后壁上方二 横指.2、显露肩胛冈：向内外侧牵开皮瓣，即 可显露肩胛冈、三角肌后部、 冈下筋膜。,肩部的手术入路,3、切断并向外翻开三角肌：显露 冈下肌及小圆肌，肱三头肌长 头、腋神经及旋肱后动静脉。4、显露关节囊后壁：切断冈下肌、 小圆肌并牵向内侧，即可显露 关节囊后壁，肱三头肌长头， 四边孔。,肩部的手术入路,5、显露肩关节：按需要切开关节 囊，显露肱骨头、关节腔。 如欲显露肩胛骨，沿冈上、下 作更多剥离。,肩 峰,肩 胛 冈,三角肌后,冈 下 肌,小 园 肌,大 园 肌,小 园 肌,大 园 肌,腋 神 经,旋肱后AV,肱二头肌长头,冈 下 肌,小 园 肌,腋 神 经,旋肱后AV,冈 下 肌,肱二头肌长头,关节囊后壁,肩胛上动脉,旋肩胛动脉,腋筋膜,胸 大 肌,背 阔 肌,尺 神 经,前臂内侧皮,冈 下 肌,胸背动脉,旋肩胛动脉,肱 静 脉,尺 神 经,肱二头肌,喙 肱 肌,外侧束,内侧束,正中神经,肱动脉,肌皮神经,肌皮神经,腋神经,肩胛下肌,肩胛下肌,肩胛下肌,关节囊,肱骨头,四 腋区 分层解剖,（三）分层解剖：1、皮下层：（1）皮神经：由前向后依次有肋间壁 神经、壁内侧皮神经、 2-4肋间神经外侧皮支。（2）皮静脉：贵要静脉、胸外侧静脉、 胸腹壁静脉（3）淋巴结：分外群、前群、后群、中 央群、和胸肌间群。,四 腋区 分层解剖,2、肌层：其四壁为肌肉（1）前侧壁：胸大、小肌（2）后侧壁：背阔肌、大圆肌、 肩胛下肌（3）内侧壁：前踞肌（4）外