伏暑修

第十二章 伏暑,病案讨论,鄂，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历号：14359 病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。 症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。 检查：体温呈弛张型，在3940.0，脉搏95/分，白细胞计数及分类正常。肥达氏反应(+)，肝功能：谷丙转氨酶165284单位。血培养金黄色葡萄球菌阳性。 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。,概述,1、定义 伏暑是由暑热或暑湿病邪引起的发于秋冬季节的一种急性热病，发病具有暑邪致病的特点，起病急骤、病情较重、病势缠绵难解，初起即有气分或营分里热见证。,特点：,1.发病急、病情重、病势緾绵。2.初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营分者暑热性质较突出，病势较重。3. 不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，故两种类型初起均兼有卫表见证。4. 发于气分者表证解除后，气分暑湿之邪每多郁阻少 阳，如患者内有积滞，常致湿热与积滞胶结于胃肠， 如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻之证，暑湿化燥化火可入营动血。5. 发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血） 两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外发等。,2、沿革,1、有关伏暑的论述最早见于内经，有暑邪伏而为病的记载，如素问生气通天论说：“夏伤于暑，秋必痎疟”， 2、和剂局方一书中首载“伏暑”之名：“丈夫妇人伏暑发热作渴，呕吐恶心，黄连一味为丸”。 3、最早将伏暑定为病名的，是明代方广的丹溪心法附余。 4、李梴医学入门对伏暑邪伏部位、病机和临床表现进行了论述，并提出了伏暑作为疾病的名称。 5、吴鞠通温病条辨说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”， 并对伏暑证治进行了系统论述。,3、与西医学病名的关系,1.流行性出血热 2.钩端螺旋体病 3.散发性脑炎 4.重症流感等,病因病机,一、病因发病（一）病因暑邪（暑热病邪及其夹湿的暑湿病邪）伏于体内（二）发病条件 诱发因素：秋冬时令之邪 体内因素：正气亏虚，主要是气虚 如邪气较微，而正气亦虚，邪微不足以致害，正虚不足以抗邪外出，邪气即伏藏于内，随着时日的迁延，病邪不断耗伤正气，正邪双方逐渐发生变化，甚至失去平衡，至秋冬复感时令之邪触动而发病。,二、病机演变,发于气分（卫气同病）邪在少阳邪结肠腑暑湿病邪发于营分（卫营同病）热在心营热闭心包下移小肠血络瘀滞深入血分,伏暑病理演变示意图,发于气分（卫气同病） 外内 达传 邪在少阳暑热（湿）病邪 发病 气 营 （内伏） 分 分 邪结肠腑 秋冬时令之气诱发 发于营分（卫营同病） 热在心营，下移小肠 热闭心包，血络瘀滞 深入血分,诊断,一、诊断依据 1、发病季节 ：深秋或冬季，即寒露前后到大寒 2、典型的临床表现：病势深重，初起即见里热证。暑湿发于气分者，起病即见高热、心烦、口渴、脘痞苔腻等；发于营分者，起病即见高热、心烦、舌绛少苔，或斑疹隐隐。两种类型均兼有恶寒等卫表证。,二、鉴别诊断 1、秋燥、风温：秋燥、风温与伏暑都可发生于秋季，但秋燥和风温的早期均有明显的肺卫表证，病变重心在肺卫,而无里热证候；伏暑发病即见明显的里热证，表现为卫气同病证或卫营同病证。 2、暑温兼湿：季节不同。 3、湿温：湿温初起以湿郁卫气分为特征，无显著里热见症，病变过程以脾胃为中心。伏暑初起虽有表证，但有明显的暑湿内蕴气分，或暑热内舍营分的里热证。 4、疟疾：寒热定时，寒、热、汗层次分明，与伏暑不同。,辨证论治一、辨治要点,（一）辨证要点1、辨明伏邪的性质暑湿、暑热2、辨清伏邪的发病部位在气、在营3、识病机之传变气分之邪传营入血、湿邪之化燥、闭窍、形成热瘀、脏气大伤等。4、辨别诱发外邪的性质风寒、风热,（二）治则治法,发于气分清气解表疏表清里 发于营分清营解表 热盛阴伤清热养阴小便不利 心营小肠同病清心凉营、清泻小肠 热瘀内阻凉血化瘀、泄浊解毒小便过多益肾缩尿正气外脱益气养阴或回阳固脱,二、常见证型诊治（一）初发证治,1、卫气同病【临床表现】头痛，周身酸痛，恶寒发热，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。 辨证要点：发热恶寒、头痛、心烦口渴、脘痞、苔腻 【病机】气分暑湿而外有表邪【治法】解表透邪，清暑化湿。【方药】银翘散加杏仁、滑石、苡仁、通草黄连香薷饮：香薷、 扁豆、 厚朴、黄连,2、卫营同病,【临床表现】发热微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。 辨证要点：发热、恶寒、心烦、口干、舌绛少苔 【病机】营分暑热而外兼表邪 【治法】辛凉透表，清营泄热。【方药】银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬,（二）邪在气分,1、暑湿郁阻少阳【临床表现】寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗诸证稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。 辨证要点：寒热似疟、胸腹灼热、苔腻 【病机】暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。【治法】清泄少阳，分消湿热。【方药】蒿芩清胆汤：蒿、芩、竹茹、夏、枳、陈、赤苓、碧玉散,2、暑湿夹滞，阻结肠道,【临床表现】胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉濡数。 辨证要点：身热、胸腹灼热、便溏不爽、色黄如酱、苔黄垢腻 【病机】暑湿与积滞互结阻于肠道 【治法】导滞通下，清热化湿。【方药】枳实导滞汤：枳实、生大黄、楂、槟、朴、连、曲、翘、紫草、木通、草,轻法频下轻法：苦寒攻下的作用较轻；频下：反复多次运用导滞通便之法。分析：暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，导滞通下，但攻下之制不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内伏之邪清除贻尽。,3、热炽阴伤,【临床表现】高热不退，灼热无汗，口渴饮冷，心烦躁扰，小便短少不利，舌红苔黄燥苍老，脉细数。 辨证要点：高热、口渴无汗、小便短少不利。【病机】阳明邪热鸱张无制，化火灼伤阴津。【治法】清热泄火，甘苦化阴。【方药】冬地三黄汤：麦、连、苇根、元参、柏、银花露、地、芩、草,（三）热在营血,1、热在心营，下移小肠【临床表现】发热日轻夜重，心烦不寐，口干，渴不欲饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。 辨证要点：身热夜甚、心烦不寐、小便短赤热痛、舌绛 【病机】心营邪热下移小肠，小肠热结。【治法】清心凉营，清泻火腑。【方药】导赤清心汤：鲜地、朱茯、木通、麦冬、丹皮、益元散、淡竹叶、莲心、灯芯、童便,2、热闭心包，血络瘀滞,【临床表现】身热夜甚，神昏谵语，漱水不欲咽，舌绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。 辨证要点：身热夜甚，神昏谵语，皮肤、粘膜有出血斑，舌深绛 。【病机】热蒸血络，瘀热内闭。 【治法】凉血化瘀，开窍通络。【方药】犀地清络饮：犀角汁、丹皮、翘、竹沥、鲜地、赤芍、桃仁、姜汁,（四）热瘀气脱,【临床表现】身热面赤，皮肤、粘膜斑疹透发，心烦躁扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。 辨证要点：以皮肤、粘膜斑疹透发，四肢厥冷，汗出，舌暗绛，脉虚数为主症。【病机】暑邪内郁血分，热瘀互结，气阴两脱。【治法】急宜凉血化瘀，益气养阴固脱。【方药】犀角地黄汤合生脉散加味。犀角地黄汤（见春温章）生脉散（见风温章）,（五）肾气亏损，固摄失职,【临床表现】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰痠肢软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。辨证要点：以小便量过多，口渴，舌淡为主症。【病机】邪热已退而肾气大伤，肾不固摄，膀胱失约。【治法】温阳化气，益肾缩尿。【方药】右归丸合缩泉丸加减。右归丸：熟地、山药、萸肉、枸杞、鹿角胶、菟丝、杜仲、归、桂、制附子缩泉丸：乌药、益智、山药,病案讨论,鄂，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历号：14359 病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。 症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。 检查：体温呈弛张型，在3940.0，脉搏95/分