急腹症放射科

急腹症,永宁县人民医院放射科张国俊,急腹症是腹部急性疾患的总称，常见包括：,1、急性阑尾炎2、胃肠道急性穿孔3、急性肠梗阻4、急性胆道及胰腺疾患5、尿路结石6、腹部外伤7、妇科的宫外孕破裂8、卵巢囊肿扭转和盆腔急性感染等有时某些其他疾病如大叶性肺炎、败血症等也可出现类似急腹症的表现。,正常腹部平片的表现6-0-1,应该能清楚区分胁肋部的结构层次和腹腔内肝、脾、肾和腰大肌影。正常胃及十二指肠内有少量气体及液体。空回肠内很少有气体存留，有时中腹部见少量气体，但无肠区扩张的表现。大肠内常有气粪存留，变现为盲肠、升结肠内有糊状粪便与气体混杂呈海绵状，而左半结肠尤其是乙状结肠和直肠的内容物大多是固态团块状呈圆形或卵圆形粪块影。,正常腹部平片的表现,第一节急腹症的腹部平片X线征象,当腹腔内某一脏器有疾患时，腹部平片上就会出现异常的X线征象，常见的有胃肠道积液和积气；气腹和气液腹；腹内局限性气体和液气体；腹部结石和钙化；腹脂线和腹肌张力的改变等。,一、胃肠道积气、积液,当小肠发生梗阻时，肠内容物通过受阻，气液就会逐渐分离。通常在梗阻发生3-4小时后，在立位腹平片上就有气体和液平面的出现。由于肠管扩张影响血运-肠腔气体吸收障碍-加重肠管的扩张-进一步阻碍气体的吸收-恶性循环。此外肠道细菌的产气作用，滞留物及血运障碍肠道渗出物增加-肠腔内气体、液体越来越多。因此，在X线片上可以看到充气、扩张且含有多量液体的肠襻。肠道内依其内腔含气量的多少，可分为肠道积气和肠道胀气。前者系指肠道内虽有气体但官腔无明显扩大；后者指肠腔扩大或严重胀大。以积气为主的肠襻多见于动力性肠梗阻、反射性肠郁张及机械性肠梗阻的早期；以积液为主的肠襻多见于机械性肠梗阻，特别是绞窄性肠梗阻的晚期。,（一）、肠粘膜皱襞的X线表现,通过肠粘膜皱襞的辨认，可以区分空肠、回肠与结肠，从而判断梗阻的部位。1、空肠 胀气的空肠呈连续的管状，一般管径在3cm以上，位于上腹部或上腹部偏左。卧位观肠腔充气扩张，大多走形散乱无规律，部分可以并行排列；立位时可见液气平面，肠曲充气扩张明显时可以呈拱形。扩张的肠腔内可见粘膜皱襞稠密横贯肠腔，形似弹簧或并排呈鱼肋骨样。肠壁一般呈一连续的细线，在粘膜皱襞处并不内陷。,2、回肠 胀气的回肠较空肠细些，位于下腹部偏右，粘膜皱襞较空肠稀疏且浅。扩张的肠腔显示内壁光滑的空管状。管壁依呈连续的细线状。3、结肠 胀气的结肠较小肠宽，左半结肠常超过5cm，右侧更宽。一般结肠呈框架状位于腹腔周围。结肠的特点是具有结肠袋，胀气时，每个袋形之间肠壁呈内凹状，于该部可见突向肠腔的半月状皱襞，粘膜皱襞不横贯肠腔。,图6-1-1,（二）、肠腔积气、积液的X线表现,通过肠腔内液平面气柱的高度、肠管密度的大小，来判断肠腔积气、积液量的多少和肠肌张力状态。1、短液平（小跨度） 立位见气柱高而液平面窄，其长度相当于肠曲两臂各自的宽度。肠管明显弯曲呈小跨度倒U型。当出现较多短液平时，表示肌张力尚好。,插图6-1-2,2、长液平（大跨度） 立位见气柱低而液平面宽，可长达6cm以上。当出现多数长液平面，则表示肠肌张力低下，常见于肠梗阻晚期。,插图6-1-3,3、多液量征（串珠影像）,此乃是由于肠腔内液体多而气体少，于立位时，斜形排列的肠曲内气体被水肿增粗的粘膜皱襞阻隔于肠腔边缘所致。多见于绞窄性肠梗阻和粘连性肠梗阻。,插图6-1-4,4、反射性肠郁张,为肠道对某些腹腔病变（如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、胃肠道穿孔等）刺激所产生的一种反射性的防御反应。X线表现为病变临近或较远部位的肠管胀气、扩张，甚至出现液平面。此种肠管称为“警卫肠管”，通常在发病后24-48小时出现，并随原发病变的起伏而起伏。有时很像肠梗阻，但肠胀气的程度不如机械性肠梗阻显著，液平面短而少，且无梗阻部位的定位征象。,插图6-1-5阑尾炎,插图6-1-6化脓性阑尾炎,三、肠曲的形态,插图6-1-8,1、闭襻肠曲的特殊形态,一段肠曲的两端连同系膜，因某种因素造成崁闭状态称闭襻肠曲。闭襻肠曲常有不同程度的绞窄，而使肠壁血运发生障碍，引起肠系膜缺氧、水肿、痉挛和系膜缩短。于是以系膜为轴心，牵拉肠曲两端，使之纠集变位，产生各种特殊的排列状态：如“C”字形，“8”字形，马蹄形，同心圆形，花瓣形，一串香蕉等，都是由于闭襻的长短、纠集形态而造成。,2、咖啡豆征,为一段显著扩张充气的肠襻，中间为两层水肿、增厚的肠壁，形似咖啡豆而名。其原因为闭襻形成后，气体可以通过近端梗阻点进入肠襻，而不能通过远端梗阻点排出。多见于小肠扭转、肠粘连等。,3、假肿瘤征,与咖啡豆征一样是闭襻肠梗阻的表现形式。所不同的是，闭襻内无气体而为大量积液所充满，在周围充气肠曲的衬托下，显示为一团肿瘤状软组织密度影，故称假肿瘤征。对诊断绞窄性肠梗阻具有重要意义。,4、空、回肠转位征,充气的空肠位于下腹或右下腹，而回肠移位于左上腹，次为小肠扭转的特征性改变。,（四）肠管血运障碍与肠坏死的X线表现,除了闭襻肠曲的特殊形态如咖啡豆征和假肿瘤征等，是说明有血运障碍与肠坏死外，另外还应注意：1、肠壁水肿与粘膜皱襞的改变 绞窄性梗阻的早期，由于肠系膜静脉回流受阻，至肠壁和粘膜皱襞发生水肿和增粗。表现为肠曲之间隔呈一致性增宽和横贯肠腔的环形皱襞增粗。当回流障碍和缺氧状态持续加重时，肠管可由于早期的痉挛状态，很快转变为麻痹状态，粘膜基层张力减低，皱襞则变细或消失。,插图6-1-11,2、肠壁僵硬 表现为肠管狭窄，多次检查形态固定不变，小肠系膜侧管壁不规则。3、肠壁积气和门静脉积气 是诊断肠壁坏死的可靠征象，但很少能见到。,二、气腹和液气腹,正常腹腔内不应存有气体。气腹多为胃肠道穿孔，游离气体进入腹腔所致。X线表现为腹部立位片，膈下可见带状、新月状、镰刀状透亮影。如同时有液平面，则为气液腹。,三、腹腔内局限性气体,常因胃肠道穿孔或手术后合并感染，形成腹腔脓肿而于腹腔某处有固定小气泡或形成液平面。罕见的胆总管病变或变异时，可出现胆道积气。,四、腹部结石和钙化,常见的有泌尿系结石、胆结石和肠系膜淋巴结结核钙化。,插图6-1-12,插图6-1-13,插图6-1-14,插图6-1-15,五、腹脂线和腹肌张力的改变,腹膜炎、腹部外伤等可致局部腹脂线密度增高，宽度加大，边缘模糊甚至消失。如为全腹膜炎或大量腹水，则是两侧腹脂线均显示不清。,插图6-1-16,第二节急诊常见的胃及十二指肠疾患,一、胃和十二指肠穿孔胃和十二指肠溃疡最常见，其次炎症或创伤也可引起。若患者病情不允许立位时，可取坐位拍摄。部分病人可行侧卧位水平投照，因为游离气体积聚在腹壁旁时，比较容易显示。怀疑胃肠道穿孔时，禁用钡剂检查。,插图6-2-1,一、气腹,但有10-35%的患者不见游离气腹，可能由于穿孔小，或胃肠道内容物堵塞穿孔口所致。左膈下应有胃泡及结肠脾曲的气体存在，观察不仔细易误诊和漏诊。若难以定论时，可以采取右侧卧位水平投照，气体可游离至左侧腹壁下。,插图6-2-2,插图6-2-3,插图6-2-4,插图6-2-5,（二）小网膜囊充气影,胃或十二指肠后壁穿孔，游离气体进入小网膜囊呈包裹状，表现为脊柱与胃小弯间新月状或半月状透亮影,插图6-2-7,插图6-2-8,插图6-2-9,（三）、肝缘投影征象,偶有少量游离气体串入肝肾隐窝，于仰卧位时，气体上升于前方刻画出肝下缘的轮廓，X线表现为条状或新月状透亮影。,插图6-2-10,（四）腹膜后充气征象,慢性溃疡与后腹膜粘连后发生穿孔时，气体偶可窜入腹膜后隙使之充气，可使一侧或两侧肾周围充气。,（五）纵隔和皮下气肿,有时可见（六）腹腔积液征可见腹腔脏器外明显的气液平面。（七）反射性肠郁张,气腹也可见于人工气腹、腹腔手术、输卵管通气术后以及腹部透析病人，结合病史，不难鉴别。间位结肠可在膈肌与肝脏之间有气影存在，但仔细观察气体中可见粘膜皱襞或结肠袋影。,6-2-11,6-2-12,二、胃扭转,又称胃翻转，是一种少见病。可以是胃大弯沿胃的纵轴（器官轴）向上翻转，也可以是幽门区沿胃的横轴（网膜轴）向贲门区翻转，其程度可以不同。临床上分为急性胃扭转和慢性胃扭转两种。,（一）临床表现,发病突然，呈高位梗阻症状，上腹部绞痛，进食即吐等。慢性胃扭转症状不典型，常反复发作，类似溃疡病的症状。如上腹部胀痛，恶心、呕吐等。,（二）发病原因,解剖上的因素，可以是胃周围韧带松弛、胃下垂、胃壁松弛等。病理上的因素，可以是胃溃疡、胃周胃炎、胃肿瘤、腹部手术后及膈疝等。,（三）X线表现,1、器官轴型翻转 胃大弯沿其纵轴（相当于贲门至幽门间的连线） 由前方 或后方向上翻转，致大弯位于小弯的上面，大小弯位置互换，胃内积气较明显，一般除在 胃底出现液平外，胃窦部也形成一较大液平面。此型较多见。2、网膜轴型翻转 围绕小网膜、肠系膜根部沿前壁或后壁翻转，幽门区和胃体下部翻至胃体左上方。3、混合型翻转 可分为胃全翻转、除膈肌附着点外全部翻转或部分翻转，翻转只限于胃之一部。,插图6-2-13,三、幽门梗阻,幽门梗阻可以由肿瘤或十二指肠溃疡病的疤痕狭窄引起。临床上表现为腹痛、腹胀和反复呕吐。因幽门梗阻常使胃腔明显扩大，内有大量滞留物。如要确定梗阻性质，则需将滞留物抽出或排空，并作胃肠道造影检查。X线表现 平片可见存有大量滞留物的胃腔，呈现为巨大软组织影，此影将横结肠压向下移。造影检查 胃腔明显扩大，胃窦末端圆滑柔软，球部小而变形，胃窦与球部之间靠近，则多为溃疡引起。反之胃窦呈尖形，十二指肠球部正常，且胃窦和球之间距离增宽，则多为腺癌。,插图6-2-14,第三节 急诊常见的肠道疾患,一、肠梗阻肠腔内容物的正常运行发生障碍，食物不能顺利通过肠道时，即为肠梗阻。根据梗阻发生的原因，可以分为机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻两类。根据肠壁血运有无障碍，可以分为单纯性和绞窄性，前者肠壁血运正常，后者在梗阻的同时，肠壁血运发生障碍引起肠壁缺血。根据梗阻发生的部位，可分为高位或低位小肠梗阻又称近端或远端肠梗阻。根据梗阻的程度，可分为完全性和不完全性肠梗阻。按照梗阻进程发生的快慢，又可分为急性或慢性肠梗阻，临床上常用的肠梗阻名词，一般系指急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作。上述肠梗阻的分类主要是为了临床需要，不可能是绝对的。因此在实际工作中，常将上述各种分类方法结合使用。,（一）单纯性机械性小肠梗阻,多为肠肿瘤、肠粘连、肠扭转、粪石、肠套叠、炎性肿块压迫等等所引起，使小肠肠腔狭窄或闭塞，形成肠内容物通过受阻，梗阻肠曲的血运暂无障碍，均称为单纯性机械性小肠梗阻。X线表现 梗阻发生后3-4小时既有表现，腹部平片显示为梗阻近端肠管扩张、充气、积液。立位可见液平。,插图6-3-1,插图6-3-2,插图6-3-3,插图6-3-4,插图6-3-5,插图6-3-6,6-3-7,6-3-8,6-3-9,根据结肠内气体的多少来确定梗阻的程度,如多次检查结肠内无积气，应判断为单纯性完全性小肠梗阻。如多次检查结肠内仍有少量气体或时有时无，多为单纯性不完全性小肠梗阻。,插图6-3-11,（二）绞窄性小肠梗阻,任何原因引起肠腔狭窄或闭塞，并伴有肠梗阻肠曲血液供应发生障碍、甚至引起肠壁坏死者均称为绞窄性肠梗阻，常见原因为肠扭转、内疝、肠套叠等。绞窄性小肠梗阻常以封闭肠襻的形式出现最为多见，根据近端梗阻点梗阻程度，闭襻性梗阻可分为两类：1、完全绞窄性肠梗阻闭襻近端的梗阻点完全阻塞，梗阻以上肠管内的气体及液体均不能进入毕攀，致使梗阻上端出现扩张、胀气的肠曲，此种表现与一般单纯性小肠梗阻相同。,插图6-3-14,2、不完全性绞窄性小肠梗阻,由于上端肠内容物可随强烈蠕动进入闭襻，闭襻内接受大量气体及液体，因而不断扩张，使之成为全部肠管中扩张最显著的一段。由于毕攀肠管血运障碍，动力丧失，不能将其中的气体及液体输入远端肠管，因而闭襻以下的肠管往往是空虚的。,插图6-3-17,插图6-3-18,插图6-3-19,插图6-3-20,当扩张肠曲内含有大量液体而少量气体时，x线表现为少量气体散布在充满液体肠曲的粘膜皱襞之间，典型者呈串珠状，这叫小肠多液量征，有时还兼有气柱低扁的长液平，这种现象可见于多发性粘连所致的单纯性机械性小肠梗阻。,插图6-3-22,（三）粘连性肠梗阻,常为多发性梗阻，多发性粘连限制了肠曲的的活动，以致形成充气、扩大的小肠曲，形态、位置比较固定。,插图6-3-24,（四）麻痹性肠梗阻,不是因为肠腔狭窄，而是由于各种原因引起的整个胃肠道动力丧失，及胃肠道处于麻痹状态而引起的肠内容物通过障碍造成的肠梗阻。最常见的原因是急性腹膜炎和手术后的肠麻痹。X线表现 小肠和大肠轻度至中度积气扩张，胃部也充气扩大。以 结肠充气显著是诊断本病的重要依据，并常见结肠内有粪便影。立位时可见液气平面，积液量较积气量为多，多个肠曲的液面可在同一高度，这是因为麻痹性肠梗阻的肠蠕动多不明显，故液平面处于静止状态。,插图6-3-34,插图6-3-35,插图6-3-36,插图6-3-37,（五）单纯性机械性结肠梗阻,常见原因为肿瘤、炎性狭窄、以及老年人的粪块堵塞等，但半数以上是有乙状结肠及直肠上部的肿瘤所引起。X线表现：可见梗阻以上的结肠显著扩大胀气，立位片可有大的液平面，在扩大的肠曲中可见到结肠袋，小肠内积气、积液的现象则视回盲瓣的情况可有可无。当回盲瓣关闭不全时，气体逆流入小肠，使结肠梗阻在X线片上的表现与低位小肠梗阻无法区别。结肠梗阻时，以盲肠及升结肠的扩张最为显