二十五章胃癌

Chapter 25,胃癌病人的护理,Nursing for Gastric carcinoma,附属民大医院 罗雪,湖北民族学院医学院,2,目标,1.了解胃癌发生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的临床表现4.了解胃癌的辅助检查和处理原则5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施。,湖北民族学院医学院,3,【流行病学】,我国的第三大常见肿瘤，男性：女性为231。日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发;我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县其次为辽宁庄河、山东临朐。,我怎么会得胃癌呢？,胃癌是由什么原因引起的?,湖北民族学院医学院,5,【病因】,地域环境及饮食习惯幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原）癌前疾病（残胃癌）和癌前病变遗传因素及其他,护理评估,湖北民族学院医学院,6,【病因】,（一）地域环境及饮食习惯,护理评估,1.西北与东北沿海地区发病率比南方高2.长期食用薰烤、盐腌食品3.食物中缺乏新鲜蔬菜和水果4.吸烟,湖北民族学院医学院,8,【病因】,（二）幽门螺杆菌 （WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原）,护理评估,HP阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右HP促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过度增生，导致畸形致癌；HP毒性产物CagA、VacA有致癌作用,湖北民族学院医学院,9,【病因】,（三）癌前疾病（残胃癌）和癌前病变,护理评估,癌前病变 指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身并不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。,湖北民族学院医学院,10,【病因】,（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态,护理评估,1.胃溃疡 5% 2.胃息肉 直径2cm,腺瘤样息肉 3.萎缩性胃炎 肠上皮化生不典型增生 4.残胃癌,湖北民族学院医学院,11,残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除5年以上，发生在残胃的原发癌。多发生在术后20-25年。,湖北民族学院医学院,12,【病因】,（四）遗传因素及其他,护理评估,有血缘关系的亲属较对照组高4倍；胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、 DCC、杂合性丢失和突变有关；胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；胃癌的侵袭性与和转移则与CD44基因的异常表达有关；癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变.,湖北民族学院医学院,13,好发部位依次：胃窦，贲门，胃大弯和前壁,湖北民族学院医学院,14,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。小胃癌：癌灶直径在610mm。微小胃癌：癌灶直径5mm。一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。,护理评估,湖北民族学院医学院,15,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。型（表浅型）癌块隆起或凹陷5mm以内者。 a型（表浅隆起型）； b型（表浅平坦型）； c型（表浅凹陷型）。 型（凹陷型）癌块凹陷深度5mm以上者。,湖北民族学院医学院,16,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）：,指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。,护理评估,湖北民族学院医学院,17,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）分型：,型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。,护理评估,湖北民族学院医学院,18,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）分型：,型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。,护理评估,湖北民族学院医学院,20,【病理生理和分型】,.组织学分型,1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌 4.粘液腺癌5.印戒细胞癌 6.特殊类型:未分化癌类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。,护理评估,湖北民族学院医学院,21,【病理生理和分型】,.临床病理分型,国际抗癌联盟（UICC）制定PTNM 分类法：分为、期 P: 术后病理组织学证实； T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围 M: 有无远处转移,护理评估,湖北民族学院医学院,22,T：原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官,【病理生理和分型】,3.临床病理分型,护理评估,湖北民族学院医学院,23,N：区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结 N2 距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）,【病理生理和分型】,3.临床病理分型,护理评估,湖北民族学院医学院,24,M：远处转移 M0 未发现远处转移 M1 有远处转移,【病理生理和分型】,3.临床病理分型,护理评估,湖北民族学院医学院,25,直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹腔种植转移,【病理生理和分型】,.转移途径,护理评估,1. 淋巴道转移： 淋巴道转移是癌转移的重要途径，少数肉瘤如滑膜肉瘤也可发生淋巴道转移。淋巴道转移与淋巴引流的方向相同。 瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及破坏整个淋巴结，并可进一步转移到下一站引流淋巴结，最终经胸导管进入体循环。受累的淋巴结肿大、变硬、互相粘连成团，切面灰白而干燥。 2. 血道转移： 血道转移是肉瘤转移的重要途径，少数癌如肺癌以及其它癌的晚期也发生血道转移。 血道转移途径与血栓栓子的运行途径相似。 1） 体静脉右心肺 2） 门静脉肝肺 3） 肺心全身器官 肝、肺是两个血道转移的靶器官。 转移瘤特点：边界清楚，多个散在分布，结节状，边缘整齐，且多接近器官的表面。 3. 种植性转移： 体腔内器官的肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体腔各器官的表面，形成种植性转移瘤。腹腔、胸腔最常受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液。,湖北民族学院医学院,27,【临床表现】,1.早期症状,上腹部隐痛76.9%;腹胀57.7%;食欲不振53.8%;体重下降50%;其他有嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。,护理评估,湖北民族学院医学院,28,【临床表现】,2.进展期症状,疼痛与体重减轻是最常见的症状贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐(宿食)癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,护理评估,湖北民族学院医学院,29,【临床表现】,2.进展期体征,转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,护理评估,湖北民族学院医学院,30,【辅助检查】,（一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）（二）纤维胃镜检查（诊断早期胃癌的有效方法）（三）胃液细胞学检查（四）超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查（腔内B超）（五）螺旋CT：增强扫描、人工气腹,湖北民族学院医学院,31,根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】三早！,护理评估,湖北民族学院医学院,32,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理评估,a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合,优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症,湖北民族学院医学院,33,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理评估,b.毕氏（Billroth）式胃切后， 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低,湖北民族学院医学院,34,2.内镜治疗： 对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗,【治疗原则】,3.化疗,目的在于杀灭残留的微小癌灶或术中脱落的癌细胞，提高综合治疗的效果。常用的胃癌化疗给药途径有口服，静脉，腹膜腔，动脉插管区域灌注给药等。临床常用的化疗方案：FAM（氟尿嘧啶，多柔比星，丝裂霉素）,MF（丝裂霉素，氟尿嘧啶）,ELP（叶酸钙，氟尿嘧啶，依托泊苷）,湖北民族学院医学院,36,【术后并发症】,出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍； 术后梗阻倾倒综合征；碱性反流性胃炎等。,护理评估,湖北民族学院医学院,37,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。,【术后并发症】,出血,湖北民族学院医学院,38,术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。,【术后并发症】,出血,原因：,湖北民族学院医学院,39,应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血,【术后并发症】,出血,治疗：（非手术治疗为主）,湖北民族学院医学院,40,【术后并发症】,十二指肠残端破裂,多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。,临床表现：,湖北民族学院医学院,41,【术后并发症】,十二指肠残端破裂,应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。,处理：,湖北民族学院医学院,42,【术后并发症】,胃肠吻合口破裂或瘘,多发生在术后3d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。,湖北民族学院医学院,43,【术后并发症】,胃排空障碍,常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。 处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。,湖北民族学院医学院,44,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻,湖北民族学院医学院,45,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻,典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后1530min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。,湖北民族学院医学院,46,【术后并发症】,术后梗阻,吻合口梗阻,主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。,湖北民族学院医学院,47,【术后并发症】,术后梗阻,输出段梗阻,多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,湖北民族学院医学院,48,【术后并发症】,倾倒综合征,早期:多发生在进食后1030min内，病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；晚期（又称低血糖综合征）:多发生在餐后24h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解。,湖北民族学院医学院,49,【术后并发症】,倾倒综合征,处理：此类病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，进食后平卧102min等，症状可减轻或消失。,湖北民族学院医学院,50,【护理措施】,(一)术前准备,1按外科一般护理常规。2纠正贫血及营养不良，指导患者合理膳食。 3幽门完全梗阻者术前禁食，需要时行胃肠减压，术前3d每晚用生理盐水洗胃一次，补充液体及电解质。,湖北民族学院医学院,51,【护理措施】,(一)术前准备,4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝唑等口服。 5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。,湖北民族学院医学院,52,【护理措施】,(二)术后护理,1按各种麻醉后常规护理。2按外科术后一般护理。3营养支持 1)肠外营养 2）早期肠内营养 3）饮食护理,湖北民族学院医学院,53,密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气可执行三六九饮食，即术后3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、9d以后半流质饮食。,湖北民族学院医学院,54,【护理措施】,(二)术后护理,4留置胃管的护理（1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止块堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。（2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每