急性StanfordB型AD并灌注不良的处理

急性Stanford B型AD并灌注不良的处理,南昌大学第二附属医院血管外科周为民，周卫、邱结华、袁庆文、陈锋、熊吉信E-mail： Tel概 述,急性B型主动脉夹层的假腔可以压迫从腹主动脉发出的动脉分支，导致急性肾功能不全，缺血性肠炎、肠坏死，肝功能衰竭，下肢动脉缺血甚至坏死TEVAR不仅可以封堵主动脉夹层的破口，而且还可以缓解假腔对分支动脉的压迫，使闭塞的分支动脉重新开放作者自2003年7月至2013年11月共收治主动脉夹层208例，其中35例主动脉夹层合并有内脏缺血和下肢动脉缺血或坏死，分别通过TEVAR术及分支动脉支架、导管溶栓和截肢术等方法治疗，取得较好的效果,研究目的,评估急性Stanford B型主动脉夹层并内脏或下肢动脉灌注不良的腔内治疗的可行性、疗效和近中期结果,研究方法,回顾性分析作者自2003年7月-2013年11月间收治的35例急性B型AD并内脏或下肢动脉灌注不良患者的临床资料术前术中术后均经CTA和DSA确诊,临床资料,男32例，女3例，年龄42-75岁，平均52.58.6岁病程4h-14天，均有高血压病史13例（37.1%）SMA缺血，9例（25.7%）肾动脉缺血，5例（14.3%）腹腔干缺血，8例（22.9%）下肢缺血（左下肢坏死1例），3例同时有肾动脉及下肢动脉缺血,结 果,4例分别于左锁骨下动脉和腹腔干之间放置2个支架人工血管6例采用LSA烟囱技术9例因肠系膜上动脉缺血而植入支架（6例）或导管溶栓（3例）1例远端假腔内血栓形成压迫右髂动脉致其闭塞，TEVAR术后于右髂动脉内植入裸支架1枚1例合并左下肢动脉缺血坏死TEVAR术后一期行左大腿中上段截肢术,首先TEVAR 封堵第一破口,结 果,14例TEVAR后假腔消失，内脏血管恢复真腔供血，闭塞髂动脉真腔开放技术成功率100%随访1周-72个月，平均21.411个月，无移植物移位及器官缺血灌注不良动脉支架通畅率100%,Case 1,术前CTA,SMA,术前CTA,术中DSA造影,TEVAR后造影,假腔消失，SMA未见明显显影,SMA支架术后造影,SMA,术后6月CTA复查,SMA支架,SMA,SMA,Case 2,真腔狭小，SMA双腔供血,真腔,CTA,TEVAR,before,after,TEVAR,before,after,Case 3,真腔闭塞,CTA,真腔闭塞,CTA,破口,假腔,真腔,before,TEVAR,before,TEVAR,after,after,Case 4,TEVAR+SMA CDT,TEVAR+SMA CDT,Follow-up 5d,Follow-up 2mo,Follow-up 12mo,Case 5,主动脉夹层并左髂动脉闭塞，左下肢严重缺血,CTA,在髂动脉闭塞,TEVAR+截肢,before,after,Case 6,右髂动脉闭塞,CTA,右髂动脉未显影,DSA评估,TEVAR+chimney,术后造影,Follow-up 1W,术后1周仍有右下肢缺血,右髂动脉stent,STENT:8mmx150mm,LUMINEXX,Case7,MRA,CTA,TEVAR1周后腹痛加剧,再次TEVAR,Follow-up,讨 论,一、AD灌注不良综合征的病理机制,分型：动力型 由于主动脉或分支动脉真腔狭窄或塌陷导致内脏动脉缺血静力型 由于内膜破裂或断裂引起血肿压迫、内膜卷曲等使得内脏 动脉缺血机制一：Br型缺血 主动脉夹层撕裂到分支动脉处真腔被假腔压迫狭窄无可检 测到的血流引起的脏器缺血Ao型缺血 主动脉真腔被压塌陷引起的主动脉夹层伴脏器灌注不良,一、AD灌注不良综合征的病理机制,机制二：(1) 分支动脉未形成夹层并可检测到血流(2) 夹层撕裂至分支动脉并真腔供血伴假腔少量非灌注 或灌注血流(3) 夹层撕裂至分支动脉，真腔被假腔压迫狭窄未能检 测到血流(4) 夹层未撕裂至分支动脉，但分支动脉开口被撕裂的 主动脉内膜片阻塞,二、 主动脉夹层合并SMA灌注不良的处理,主动脉夹层TEVAR术中，当第一破口封堵后，动力型病例真假腔同时供血者内脏血供大多能明显改善，TEVAR术后腹腔干、肾动脉及SMA均能恢复真腔供血，而无内脏缺血症状封堵第一破口支架人工血管释放后真腔仍狭小（5-8 mm）则在主体支架远端和腹腔干之间再放置一支架人工血管以扩张胸主动脉远端真腔和封堵远端残余破口,静力型病例完全假腔供血者则可能因假腔内压力减低、血栓形成造成血供锐减发生脏器坏死，除非内脏动脉开口远端尚存在较大破口，继续维持假腔供血大部分患者在主动脉夹层TEVAR术后真腔开放血供后肠系膜上动脉可恢复血供，少数患者则需要进一步处理肠系膜上动脉通常对合并SMA狭窄者可行支架植入，以球扩式支架为首选；有SMA血栓者可行导管溶栓术,二、 主动脉夹层合并SMA灌注不良的处理,三、 主动脉夹层合并肢体末梢灌注不良的处理,动力型缺血，主动脉夹层TEVAR术后大部分患者下肢缺血得到改善静力型缺血，TEVAR术后可能真腔不能得到完全恢复血供，需一期或二期行髂股动脉的支架植入术以恢复下肢血供出现肢体缺血坏死者，尽早行坏死肢体截肢术,结 论,TEVAR 术处理主动脉夹层