上消化道出血

上消化道出血 (Hemorrhage of upper digestive tract) 的诊治和护理,冠县人民医院示教室 张爱琴,上消化道出血的基本概述,上消化道出血概念,Treitz(屈氏）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及Treit韧带以上的空肠、胰腺胆道出血以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠出血。,按出血性质分为： 急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血按出血量的多少可分为： 急性大量出血：短时间内出血量1000ml或循环血量的 20%，出现循环障碍的征象。 慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。 慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml 以上。,上消化道出血的分类,上消化道出血严重程度的评估,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1.,上消化道出血的病因分析,病 因,一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病,一、上胃肠道疾病,1. 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性食管贲门黏膜撕裂、 （Mollory-weiss）综合症、 器械、异物、放射等 化学性强酸、强碱、其他化学剂,2.胃十二指肠疾病 酸相关：溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口 病变。 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋 巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、 残胃癌。,一、上胃肠道疾病,2、胃十二指肠疾病 炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性 糜 烂性十二指肠炎 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝 其 他：钩虫、子宫内膜异位,一、上胃肠道疾病,Dieulafory综合征,门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 门脉高压性胃病,二、食道胃底静脉破裂,胃底静脉曲张,食管静脉曲张,门脉高压症,门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症 2.胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,四、全身性疾病,1.血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩 张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄 瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、 动脉硬化等2.血液病 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、 DIC、尿毒症3.结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等4.急性传染病流行性出血热、钩体病,上消化道出血的临床表现,一、呕血与便血 二、失血性周围循环衰竭 三、发热 四、氮质血症 五、实验室检查（血象变化） 六、伴随症状（其他症状）,临床表现的轻重取决于出血的速度和量,1、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多， 但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量 较大反流入胃。 呕血颜色：量多、停留时间短鲜红; 量少、停留时间长暗红咖啡渣样 2、黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变 成硫化铁黑色粘稠发亮柏油样 红色血便：出血量多则呈现红色,停留时间 较长呈暗红色,一、呕血与便血,二、失血性周围循环衰竭,1、最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环衰 竭。一般表现：头晕心悸、乏力 心率加快、血压偏低等。2、休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收缩 压5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差120次/min)。,1、出血量是多少,诊断思路三,2、失血量的评估,休克指数=脉搏收缩压，正常值0.56 休克指数=1，提示有效血循环量丢失20%- 30%，失血量800-1200ml. 休克指数=1.5，提示有效血循环量丢失30%- 50%，失血量1200-1800ml. 休克指数=2，提示有效血循环量丢失 50%，失血量2000ml.,出血程度的判断,出血是否停止？,诊断思路四,出血是否停止的判断,经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血时，出血可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。 继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理： 反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为 鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改 善，或虽暂时好转而又恶化。 红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血原因是什么？,诊断思路五,1、常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌 2、常规实验室检查(血、尿、大便、肝功能） 3、胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有 备而查。 4、X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大 5、B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。 6、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,病史和临床表现提供线索确诊原因和部位靠器械,上消化道出血的急救措施,2005年中国急性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危：5， 中危：34， 低危：02,一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施,抗休克、迅速补充血容量放在首位,1.保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。2. 严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。3. 定期监测Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血气分析。 4. 活动性出血期间禁食。,一、一般紧急措施,1、改善失血性周围循环衰竭的关键是补足容量。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。2、补充血容量：血浆、全血或其他血浆代用品成分输血。 输血指征为：（1）收缩压30mmHg. （2）血红蛋白5070g/L，Hct120次/分）3、液体的种类：首选人工胶体（羟已基淀粉明胶等）、平衡液、 生理盐水、等渗葡萄糖液。4、输液输血速度注意：高龄；心肺肾疾病；食管胃底静脉曲张者5、血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖 红润；肛温与皮温减小（1）；脉搏由快 弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差 大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉 压恢复正常。,二、积极补充血容量,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温减小（1）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。,下述征象提示血容量已补足,二、积极补充血容量,1. 食道胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施药物： 血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。心脏病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可出现肠绞痛，大便次数增多。 生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。,三、止血措施,气囊压迫：压迫时间最长不应超过24h。,内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬 化剂、粘合剂、套扎器套扎）。,三、止血措施,出血已经停止的胃底静脉瘤在胃腔压力增大后再次出血，经过瘤内注射组织粘合剂后出血停止。局部可见外溢的碘油和组织粘合胶混合物。,外科和介入选择性血管造影及栓塞治疗,三、止血措施,2.非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后 注入4的冰盐水灌洗至洗 出液清亮，吸净后注入150ml 含去甲肾上腺素812mg的生 理盐水，停留30min后吸出， 每12h重复1次。l0140C 水反复灌洗胃腔。,三、止血措施,局部用药 1、凝血酶：1-2万u，一日3-4次，口服。 2、去甲肾上腺素，安络血 ：口服或胃内灌注，4- 8mg去甲肾上腺素+安 络血40-100mg+冰盐 水100-200ml，一次 灌注，可1-2小时重 复1-2次，亦可反复 冲洗。 3、孟氏液 ：又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛 作用，可使血液凝固，一般从胃灌注 入或经胃镜喷洒30-40ml，紧急情况 下也可口服，服后需要用小苏打漱口。,三、止血措施,全身用药 止血药： 1、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚 性和黏附性，使血管收缩； 2、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 3、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、 所必需的物质。,三、止血措施,胃酸抑制剂：H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。使胃内pH6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）,内镜 激光、热探头、高频电灼、钛夹、微 波和药物手术介入栓塞治疗 选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状静脉栓塞）。,上消化道出血的护理,急性出血期护理,体位、卧床、休息、避免患者耗氧及激动维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息快速建立静脉通路并保持通畅，确保输液及输血的安全、及时。严密监测生命体征与意识变化。密切观察出血量及性质。观察周围循环及循环量的变化，密切观察有无再在出血征象。严密监测实验室检查变化。并发症的观察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性脑病、急性肾衰、继发性腹膜炎、心脑血管病),患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期：禁食，出血停止后12天采 用无渣饮食。（2）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食 物。（3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素 且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执 行。,饮食护理,要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。,心理护理,安全护理,做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全,心理社会支持良好卫生饮食习惯出院后定期检查，不随便停药食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物识别出血象征及应急措施,健康教育,病案分析,男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史30年，常用制酸剂。 查体：T 37,P 124次/分，BP 90/70mmHg，重病容，神志恍惚、皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。,病例分析一,病案一,是上消化道出血吗 ？ 什么原因引起的出血？ 出血量的估计？,病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg. 初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,该病人存在哪些护理问题？,病案二,体液不足,监测生命体征,建立静脉通路、补液、抽血配血,排便异常,肛门护理、防止