神内颈椎病诊治的有关问题

颈椎病诊治的有关问题重庆市脊柱外科中心重庆医科大学附一院骨科权 正 学,女，32岁，颈椎病脊髓型，术前不能行走，术后一周出院时行走自如。,术后1周MRI示压迫已解除,术前,一 颈椎病的诊断 颈椎间盘组织(或椎间关节)退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)并出现相应的临床表现,称为颈椎病。,颈椎病的诊断必须具备以下条件: 1 有颈椎病的一些临床表现 2 影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行 性改变(颈椎不稳也为颈椎退变的表现) 3 影像学征像必须与临床表现一致,诊断上应注意两种偏向 第一 : 不能仅仅根据影像学征像做出颈椎病的诊断。颈椎病是一个临床概念，如果仅有X线或其他影像学检查有颈椎间关节的退变,而无临床表现,不能诊断颈椎病。因为55岁以上人群中80%在放射学上表现为退行性改变,但他们绝大部份无临床表现。,第二 : 也不能只根据临床表现,在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变性病理改变的情况下确定诊断。因为没有颈椎退行性改变,就无颈椎病的基础。颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在，如上肢麻木无力可以由胸廓出口综合症引起。,头晕也可以由脑血管疾病及高血压、五官科等疾病引起；四肢痉挛性不全瘫可以由椎管内占位性病变、肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症及多发性硬化等疾病引起,而不是脊髓型颈椎病专有的临床表现。可以通过脊髓造影、CTM及MRI来鉴别诊断。,二 颈椎病的分型及诊断标准 根据受累组织结构的不同而出现的不同临床表现分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它,（一）神经根型 颈椎间盘退行性改变刺激或压迫脊神经根引起感觉、运动功能障碍者。,1 具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围 与颈脊神经所支配的区域一致(刺激症状及破 坏症状）。 2 压头试验（Spurling征）或上肢牵拉试验 （Eaton试验）。 3 X线片显示颈椎曲度改变,不稳定或骨赘。,图示：颈6、7椎间盘突出，左侧神经根受压,4 临床表现与X线片上异常所见在节段上 相一致。 5 除外颈椎实质性病变(TB、肿瘤等)胸廓 出口综合症、 肩周炎、 网球肘、 肱二 头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。,(二) 脊髓型 颈椎间盘退行性变造成脊髓受压或缺血,引起脊髓传导功能障碍。 中央型：发病是从上肢开始向下肢发展 周围型：发病是从下肢开始向上肢发展,1 临床上颈段脊髓受损的症状及体征 （1）症状: （2）体征: 2 X线片显示椎体后缘多有骨质增生, 椎 管矢状径出现狭窄,间盘退行性变 3 MRI,MRI示C45及C67两个椎间盘突出，脊髓受压。,4 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症,脊髓肿瘤, 脊髓损伤,继发性粘连性蛛网膜炎,多发性 末梢神经炎。脊髓造影、CTM及MRI可以 帮助鉴别。,(三) 椎动脉型 由于钩椎关节退行性改变,增生刺激或压迫椎动脉造成其供血不全并出现一系列症状。,附:椎动脉分颈段、椎骨段、枕段及颅内段 1 颈段:96%起源于锁骨下动脉,从颈6横突孔上升。 2 椎骨段:两侧椎动脉呈直线向上走行。 3 枕段: 绕经枢椎及寰椎呈现多个弯曲进入枕大孔。 4 颅段:两侧椎动脉汇合成为椎基底动脉。,1 症状：猝倒；颈性眩晕；视力糢糊 ；枕颈部疼 痛 。 2 X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生。 3 除外椎动脉I段(进入颈椎横突孔以前的椎动脉) 和椎动脉三段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉 段)受压所引起的基底动脉供血不全。,4 除外神经官能症、颅内肿瘤 ， 确诊本病,尤其是手 术前定位,应根据椎动脉造影或彩色多谱勒检查。 5 当钩椎关节增生达到1 cm时才能对椎动脉构成压 迫,这种情况实际上很少见。且椎动脉型颈椎病中有 交感因素参与作用,因为椎动脉壁有大量交感神经末 梢存在。,16岁小孩，频发猝倒，CT示右侧横突孔明显狭窄。,（四） 交感神经型 颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感 神经纤维，引起一系列反射性症状者。,颈部交感神经症状 1 兴奋症状：头痛、头昏。眼干涩、Horner综合征。血管痉挛、肢体发谅、皮温低。心动过速、血压高等。 2 抑制症状：心动过缓、血压低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等。,1 颈上节 C3-4椎体两旁，节前纤维来源：T1-5胸髓发出节前纤维上行白交通交感干发出节后纤维。重点支配颈动脉系统。 颈外动脉的交感神经纤维支配面部血管扩张及面部汗腺分泌。 颈内动脉的交感神经纤维到颅内再支配：,1 与三叉神经眶上支并行,支配额部汗腺。 2 瞳孔支支配瞳孔扩大3 睫状神经节支配眼球血管。4 口鼻粘膜、泪腺。5 去眼睑支配眼部平滑肌。 颈上节损伤后可出现Horner征,2 颈中节 位置在C6水平,借分支与下节相连。 1）去甲状腺及甲状旁腺血管 2）去心脏 3）去气管,3 颈下节 灰交通支相当C7-8 T1,有时可到C6,常与胸神经构成星状神经节,位于颈长肌之外缘。 1）去心脏。 2）血管支：主要椎动脉,随椎动脉进入颅内： 分布到基底动脉、大脑后部、小脑脑桥、 内耳、脊髓等血管;甲状腺下动脉。,交感神经症状产生的机理 颈椎交感神经纤维分布相当丰富，当出现间盘变性、颈椎不稳、椎间孔变小、小关节重叠等解剖关系的改变时，这些因素可以对分布在关节囊、,韧带等组织的交感神经末梢以及椎管内的脊髓返支形成病理性刺激，从而引起一系列的反射性症状，可用交感神经封闭术和高位硬膜外封闭作诊断性治疗。,(五)其它型: 如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难等,又叫食管型。,三 与颈椎病容易相混淆的几个疾病 （一）颈椎间盘突出症 颈椎间盘遭受急性或慢性的外力或过度活动所致其后方的纤维环部分或完全断裂，致纤维环和髓核一同突出从而引起的一系列神经症状和体征。,颈椎间盘突出症的特点 1 病人往往比较年轻 2 有颈部的外伤史 3 X线上没有明确的退行性改变,（二）发育性颈椎管狭窄症 标准侧位X线平片上，椎管 矢状径除以椎体矢状径0.75为发育性狭窄。如出现相应的脊髓受累临床症状为发育性椎管狭窄症。,如果仅为椎管狭窄，无相应症状，则只能称为发育性椎管狭窄，而不是“狭窄症”。如果同时伴有退行性变，则应同时附加颈椎病的诊断。,正常椎管矢状径,发育性椎管狭窄矢状径,(三)颈椎后纵韧带骨化症（OPLL） 由于颈椎后纵韧带骨化造成脊髓受压并出现相应的临床症状时称为后纵韧带骨化症，无症状者为后纵韧带骨化。,(四)颈椎不稳 指在生理负荷下，椎体在前后位方向位移，当呈现相应的临床症状时，称之为颈椎不稳症。实际上颈椎不稳是颈椎退行性改变之病理现像在影像学上的一种表现，因而属颈椎病的范畴。,颈椎不稳症的诊断标准 椎体后缘连线与滑移椎体下缘的连线相交一点至同一椎体后缘之距离2mm或椎体间成角110。临床上如交感型的一些表现：项背痛、胸闷、心慌等症状与颈椎不稳有关。,中立位,屈曲位,过伸位示颈56向后移位加重,过伸位,四 颈椎病的治疗 （一） 颈椎病的非手术治疗 1 颈椎硬膜外封闭： 对脊髓型以外的各型颈椎病 都有一定的疗效。也有人报告此法对脊髓型颈椎 病也有效，但效果不巩固。,牵引和手法治疗：但对手法治疗之前应作X 线检查，如果有明显的节段不稳，颈椎椎管 狭窄及OPLL应视为手法治疗的禁忌症。对症治疗: 减轻病人的痛苦，如消炎痛等 严格卧床休息：是非常重要的治疗。 理疗：也是较好的辅助治疗。,（二）颈椎病的手术治疗 目前认为颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗,而只有少数需要手术治疗，而且应当有明显的手术指征并应明确几点： 1 一般而言,颈椎病手术指征是相对的,手术比较复杂 有一定风险,因此手术指征应严格掌握。,2 在选择手术治疗时应考虑到患者的职业、年 龄、 患者机体状况对手术的耐受性以及患者对手术治 疗的态度。 3 颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂, 应根据 不同的病情选择相适应的手术方式。,2 颈椎病手术的主要目的 1）减压 2）重建稳定 3） 恢复椎体高度及脊椎的生理弧度，对于脊髓 本身不可逆转的病损没有治疗意义。,前路手术(一） 前路手术的指征 1 无发育性椎管狭窄，即颈椎管矢状径比椎体 矢状径值大于0.75;局限性颈椎管狭窄者。,2 脊髓前侧受压(经脊髓造影或MRI证实者 ) 或神经根受压者。 3 广范围的椎板切除术后致颈椎不稳者 4 椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者,(二） 颈前路手术术前准备 1 术前常规准备,需重视凝血机能的检查,严防 因凝血机能障碍所致颈部血肿压迫气道产生 窒息。2 体位的训练:患者仰卧,两肩胛间垫一薄枕,使 颈椎呈中立位略后伸,持续卧床3-4小时,练习 5-7天。同时,行气管推移训练,以适应手术对 气管的牵拉。,术前需禁烟,将慢性气管炎治愈,以减少术后排痰困难所致的危险。4 床上训练大小便。,(三）颈前路手术的并发症及其防治 1 术中并发症 （1）喉上及喉返神经损伤 （2）食道损伤 (3) 硬脊膜损伤，脑脊液漏，颅内感染，死亡。,（4）脊髓损伤：1）器械直接损伤、2）体位及 震荡性脊髓损伤、3）植骨块引起。（5）血管损伤：椎动脉及颈总动脉（6）神经根损伤：术中刮除椎体后外缘骨赘时， 易损伤神经根。,2 术后并发症 （1）血肿形成： 术后观察伤口，颈部有无肿胀及软 组织张力增大，有“憋气”及“颈前压迫”感 者,不 能等待，须立即入手术室，在无菌手术操作下， 全部拆除缝线探查，清除血肿与止血。,（2）植骨区感染：4-5天出现伤口疼痛、肿胀、颈活 动发僵及高热。应考虑感染，及时进行处理。（3）植骨块脱出：未行钢板内固定者，术后需牵引 4-6周，如脱出不多，行头颈胸石膏固定。,（4）与钢板固定相关的并发症：1）螺钉进入椎间 隙， 2）钢板偏斜，3）钢板螺钉部份拔出， 4）单一螺钉退出。（5） 植骨块不融合：用异体骨引起，或操作不当 引起。,C4、5椎体结核,钢板螺钉部份拔出,颈后路手术 （一） 后路手术的目的 1 扩大椎管 2 解除脊髓压迫，同时尽量减少颈椎 后部结构的损伤,（二） 后路手术的指征 1 发育性椎管狭窄症患者，即椎管中矢径比椎体 中矢径值小于 0.75。 2 多节段受压的病例。即有3-4节椎间盘退变突出 时。 一般扩大范围在C3-7,如T1-3需扩大时,也 可一次完成。 3 脊髓前后方均受压的病例。,发育性椎管狭窄,多间隙间盘突出,（三） 后路手术的方法 1 全椎板切除椎管减压术 2 半椎板切除对侧潜行减压术 3 “单开门”或“双开门”椎管扩大减压术,半椎板切 除术后2年,颈椎单开门术后,（四） 后路手术的术前准备 1 术前常规准备,需重视凝血机能的检查,严防 因凝血机能障碍所致颈部血肿压迫脊髓。 2 体位的训练:患者俯卧位,胸部垫一棉被,头部 屈曲后使颈部与床面相平，双手放于躯体两 侧后面，持续卧床3-4小时,练习5-7天。,床上训练大小便。4 术前剃头、导尿，如采用全麻，则需灌肠。,（五）后路手术的并发症及其防治 1 血肿形成：术中未很好止血；术后引流不畅。 2 脊髓损伤：1）椎板咬骨钳引起、2）行“单开门” 手术时，门轴侧椎板断裂陷入椎管、3）椎板掀 起时，椎板下黄韧带与硬脊膜粘连，未行分离 造成。,3 反应性脊髓水肿： 脊髓压迫解除后，症状改善，而 术后3-4天，症状加重。 4 神颈根牵张痛 ：椎管后方减压后，脊髓后移，神经 根受到牵张所致。 5 硬脊膜损伤、感染。,（三）脊髓型的手术指征 原则上脊髓型颈椎病一旦确立诊断而又无手术禁忌症者，则尽早手术治疗。,(四) 神经根型的手术指征 原则上以非手术治疗为主，以下情况可考虑 手术治疗： (1) 正规非手术治疗3-6个月以上无效且症状 严重，影响正常生活或工作者 （2）由于神经根病损导致相应肌肉进行性萎 缩者 （3）急性剧烈疼痛，影响睡眠与正常生活者,（五）椎动脉型 当颈性眩晕有猝倒症状，经非手术治疗无效，且颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭有效者可考虑手术。,附: 日本骨科学会颈脊髓功能十七分法评分标准（一）上肢运动功能（4分） 0分：自己不能持筷或用勺进餐 1分：能持勺，但不能持筷 2分: 虽手不灵活，但能持筷 3分: 能持筷及一般家务劳动，但手笨拙 4分：正常,（二）下肢