胆道镜联合输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余结石

胆道镜联合输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余难取结石,溆浦县中医医院外科舒清伟2013年12月1日,胆道术后残余结石的烦恼,胆道术后残余结石，胆道外科医生无法避免的问题。任何胆道手术均可能出现胆道残余结石，尤其是肝内胆管结石和急诊手术者，术后结石残留率更高1，早期报道残石率高达40%-70%2。大的残余难取结石，更是棘手。直径较大的结石，嵌顿性及铸形结石，网篮套取困难，胆道镜取石网篮强行拉出必然有损伤撕裂胆道从而大出血，特别是网篮套住大结石拉又拉不出，松又松不掉 ，进退两难。（像拔胡椒盒）易造成结石嵌顿、网篮断裂、窦道撕裂穿孔，胆道损伤出血、胆漏等并发症， 胆道术后残余结石，严重影响手术效果，还是医疗纠纷的重要原因。,解决术后残余难取结石的办法碎石,微爆破碎石：胆道结石临床应用少，基层医院难以开展，基本不用。液电碎石：比较好，临床常用，但需专用设备，缺点有电灼热损伤胆管可能。钬激光碎石：效果好，设备昂贵，基层医院难以普及。缺点有电灼热损伤胆管可能。气压弹道碎石：安全可行效果好，方法简单，无电灼热损伤，开展腔内泌尿外科内镜医院均配置设备，无需另外购买。,胆道镜联合输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余难取结石可行有效方法,气压弹道碎石是将压缩气体产生能量驱动碎石器柄内的子弹体，子弹体高速运动撞击探针，探针冲击结石而将其击碎，是一种机械能传导碎石，无热、电灼伤等副作用 。碎石可靠且使结石呈块状而不是粉末状，更容易保持术野清晰 。输尿管镜比纤维胆道镜更纤细，更容易通过腹壁纤维窦道，通过胆总管壶腹部进入十二指肠，且能够进入更纤细的胆管，甚至IV级胆管 。对于泥沙样结石、膏状结石巢和当结石完全堵塞胆管时，胆道镜几乎无法处理，但输尿管镜可完全取出这类结石 。,胆道镜联合输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余难取结石可行有效方法,纤维胆道镜和输尿管镜气压弹道碎石术联合，对纤维胆道镜使用的技术、范围是一个补充、扩大，解决了胆道镜临床使用的一些局限性、难点和困难，扩大了其使用范围，提高了其取石效果，进一步降低了术后残石率和再次手术率。,胆道镜联合输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余难取结石的 方法,设备,5.1mm纤维胆道镜及配件，主要有取石网篮、取石钳等，其次需要F8-5（直径3.2mm）输尿管硬镜及配件，气压弹道碎石机及探针。,操作方法,取石时间一般选在原术后6-8周，个别老年、消瘦、营养不良、有腹水等病人术后12周左右。除一般入院检查外，常规经T管逆行造影检查，必要时CT、磁共振或B超检查，了解结石的部位、数量、大小等情况。术前禁食4小时，检查前30分钟肌注杜冷丁针剂100mg、阿托品针0.5mg，年老体弱者酌情减少杜冷丁针剂用量。,体位：取平卧位，左侧倾斜10度、上半身头高10度体位，冲洗液为生理盐水，冬天酌情加温至37度左右，吊瓶悬挂滴入。拔除T管置入胆道镜探查，取出可取之结石，确定难取结石残留的部位、大小及数量。再经T管窦道置入输尿管硬镜，按循腔进镜的原则，直达残留难取结石的部位，伸入碎石探针，对准结石施行气压弹道碎石，再用钳夹，冲洗及配合用胆道镜网篮取石等方法取出。术后全部病例重新置T管，3-5天后行T管造影，根据情况决定拔管或再次取石。,实际操中经验体会,2003年10月至2013年1月，我院应用胆道镜联合输尿管硬镜气压弹道碎石处理胆道术后残余难取结石112例 ，残余结石一次取尽81例,约占72.32%，耗时30-90分钟，平均45分钟左右。二次取尽结石17例，三次取尽者9例，四次取尽者3例、五次1例、7次1例。术后经T管造影检查或B超、CT检查，术后仍残留结石8例，残石取尽率92.86%，残石率7.14%。并发症：胆道出血4例，窦道撕裂1例。窦道断裂2例（窦道形成不好）其中胆漏1例、十二指肠损伤1例（放T管自窦道进入十二指肠）。,实际操中经验体会,进镜技巧 ：把持稳，循腔进，目光专注不离屏。输尿管硬镜自腹壁窦道转向胆总管下段寻找管腔关键：镜头经腹壁窦道抵达胆总管窦道起始部再向前缓进，则先见光滑的胆总管内壁，此时停止向前，变动输尿管镜方向将镜身压向肋弓方向，拉直腹壁窦道夹角，把稳镜身，轻微小弧度变动角度找到管腔后，再向前循腔进镜。如只见管壁不见管腔，则不能进镜，或微退镜后小弧度变动角度而不能向前推进，以免戳穿胆总管后壁。通过上述方法仍进镜困难，则用胆道镜置入斑马导丝作引导，再插入输尿管硬镜则十分安全。,实际操中经验体会,碎石技巧：适度力量固定结石，单发碎石：输尿管镜到达结石部位，自操作孔伸入碎石探针适度力量顶住结石中心，使其轻靠胆管四周或胆管壁固定不移动，不能过大力量加压胆管壁，以免碎石时损伤胆管壁。碎石时采用单发，不提倡多发碎石，以免将结石打得过碎，影响手术野，增加取石的难度，还可能造成胆管壁的损伤。联用胆道镜由难变易：输尿管硬镜不能进入的胆管，如胆道镜能进入的，可在胆道镜下将结石用网篮套住拖至胆总管内或窦道口下方胆管处等输尿管镜易达的地方，利用网篮固定结石，退出胆道镜，再用输尿管镜气压弹道碎石。镜下直视下操作，用细探针碎石，视野清楚些。,实际操中经验体会,网篮套石嵌顿的处理：退出胆道镜至体外，顺窦道置入输尿管硬镜找到网篮套住的结石碎石。出血的处理：少量出血停止 操作几分钟，出血停止继续操作。出血多，停止操作，滴入去甲肾上腺素生理盐水，堵住窦道口，观察。再放置T管夹闭。术后应用止血药立止血、维生素K等，一般均能止血。一周后可再次取石。,实际操中经验体会,本技术局限性： 由于输尿管硬镜不能弯曲，不可能随心所欲进入任何胆管，对于肝右后叶、左内叶、尾状叶等与肝总管夹角极小的死角部位非输尿管镜所能及，故该区域内的肝内胆管结石不适宜使用本方法。意义： 是解决胆道手术中、术后残余难取结石及的有效方法之一，开辟了胆道结石微创治疗的新途径。胆道镜、输尿管硬镜气压弹道碎石技术二者的联合是优势互补，拓宽了胆道术后残余结石的治疗方法。它安全可行，高效快捷，值得推广应用。,胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗胆道术中术后难取结石,病例分享,患者，向东生，男52岁，因反复上腹疼痛伴寒战、发热黄疸30余年，复发加重4天，再次胆道术后13年急诊入院。入院体查：T40.5,P13O次/分，R22次/分，BP75/50mmhg,消瘦，皮肤、巩膜黄染，神志淡漠，精神恍惚。腹部见手术痕，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未扪及，右上腹腹肌紧张，压痛，轻反跳痛，肝区叩痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音4次/分。WBC24.2109/L，N 93%。血小板：451012/L,病例分享,入院诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎 感染性休克 肝内外胆管结石 二次胆道术后,病例分享,术中肝内胆管 出血，图为取 的结石及血块。,急诊手术取出的结石及血块,术后胆道镜输尿管镜第一次碎石取石,第一次取出的结石,第一次取石,术后胆道镜输尿管镜第二次碎石取石,第二次取出的结石,第二次取石,术后胆道镜输尿管镜第三次碎石取石,第三次取石前，右肝内胆管残留大量结石，左肝管结石基本取尽，图为取出的结石,第三次取出的结石,第三次取石,术后胆道镜输尿管镜第四次碎石取石,第四次取石前，右肝内胆管仍然残留大量结石,第四次取出的结石,第四次取石,术后胆道镜输尿管镜第五次碎石取石,第五次取石,第五次取出的结石,术后胆道镜输尿管镜第六次碎石取石,向东生，结石残留尾叶胆管，气压弹道碎石。第6次基本取尽，参与碎末小结石，欲第7次取石。,向东生，经5次取石后，结石残留尾叶胆管，气压弹道碎石。第6次基本取尽，残余碎末小结石，欲第7次取石。,第六次取出的结石,第六