2013糖尿病胰岛素治疗

糖尿病胰岛素治疗,治疗 2 型糖尿病的科学基础,目录,2,胰岛素的问世,3,胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关,胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗,商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光,诺贝尔奖授予胰岛素的发现者,胰岛素大事记药用胰岛素的发展史,4,1型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高糖尿病性肾脏病变糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态肝功能及肾功能不全妊娠期及哺乳期口服磺脲类降糖药继发失效病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等显著消瘦的病人妊娠糖尿病,胰岛素的适应症,Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.,5,胰岛素治疗涉及更多的环节,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,6,目录,7,胰岛素制剂的分类,8,根据来源和化学结构分类,根据纯度分类,根据作用时间分类,动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，猪胰岛素有1个氨基酸不同，容易产生抗体人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素）利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。胰岛素类似物改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌结构和人胰岛素相似,根据来源和化学结构分类,9,10,根据来源和化学结构分类,根据纯度分类,根据作用时间分类,动物胰岛素还可根据纯度分类,11,单组分胰岛素的纯度达99、胰岛素原1：10万可降低血循环中胰岛素抗体产生的机率，减少皮肤过敏反应的发生，使注射处皮下脂肪萎缩的机会明显减少,动物胰岛素在反应方面的局限性动物胰岛素更多杂质，更容易产生抗体人胰岛素较动物胰岛素纯净，抗原性弱不良反应人胰岛素较动物胰岛素局部过敏反应低人胰岛素较动物胰岛素脂肪萎缩或脂肪肥大发生率低,动物胰岛素局限性&人胰岛素优势,12,13,根据来源和化学结构分类,根据纯度分类,根据作用时间分类,根据作用时间分类,14,预混人胰岛素,不同胰岛素的时间作用曲线,15,目录,16,Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Diabetes Care. 2012;35:1364-78,ADA/EASD指南,中华医学会糖尿病学会新版指南路径,中国2型糖尿病防治指南， 2010年版，P17,新版指南：应尽早开始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,中国2型糖尿病防治指南， 2010年版，P24,常规糖尿病控制方法延误起始胰岛素治疗的时间,Brown JB et al., Diabetes Care. 2004;27:1535-1540,口服单药不能延缓细胞功能恶化,Lancet 1998; 352:854865Diabetes 1995; 44:12491258,2012 ADA/EASD血糖管理立场声明,最终，多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持良好的血糖控制,Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,胰岛素治疗成为必然选择,医生对胰岛素治疗的忧虑,Nakar et al. J Diabetes complications. 2007;21:220-6,26.1%,53.9%,48.4%,79.7%,患者对胰岛素治疗的担忧,Snoek et al. Health and Quality of Life Outcomes. 2007;5:69,54%,37%,40%,20%,40%,6%,如何应对医生和患者对胰岛素治疗的挑战,如何选择更安全的胰岛素,胰岛素分类和特点,在决定最佳的胰岛素治疗方案之前应该思考什么？,2012 ADA/EASD立场声明：2型糖尿病胰岛素治疗策略,Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,LAPTOP研究：甘精胰岛素+OADs比预混胰岛素提供更好的全天血糖控制，低血糖风险更低,LAPTOP研究显示：371例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精组和预混组，治疗24周,*P 0.05,血糖 (mmol/L),4,6,8,10,12,14,16,终点,空腹,早餐后,午餐,午餐后,晚餐,晚餐后,睡前,03.00,*,*,*,*,*,基线,甘精胰岛素 + OADs,预混胰岛素1天2次,时间,每名患者每年发生低血糖的平均次数,1086420,所有低血糖事件,p 0.5 U/公斤，减少基础胰岛素剂量至 0.5 U/公斤 确定最高的持续餐后血糖水平 按 0.1 U/公斤 或 4-6 U 开始治疗 下一个餐前血糖目标为 120 mg/dl (6.7 mmol/L) 调整至 0.4 U/公斤,小结,我国糖尿病的流行情况日益严重，而传统的治疗策略不能实现良好的血糖控制目标，增加了患者的并发症风险和经济负担。近年来国内外各大指南纷纷推荐更为积极的血糖控制策略，对胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位和作用给予充分的肯定。胰岛素的选择应兼顾疗效和安全性；及时引入胰岛素治疗可以保护细胞功能并促进血糖的有效控制，从而延缓甚至避免并发症的发生和发展。,目录,35,患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔胰岛素笔特充装置胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素注射装置,36,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术,胰岛素注射装置的重要性,37,抛弃型胰岛素笔的优势,38,在临床运用中，与试验室测试结果一样注射剂量具有高度的准确性,包括胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置,胰岛素注射技术相关的教育,39,胰岛素注射技术对治疗的影响,Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南.2011.,40,规范操作保证胰岛素注射剂量准确,New Injection Recommendations for patients with Diabetes.TITAN 2009.,41,注射部位,42,背面,正面,不同注射部位的轮换每天同一时间注射同一部位每天不同时间注射不同部位每周左右轮换注射部位同一部位内的区域轮换从上次的注射点移开1指宽的距离进行下一次注射避免1个月内重复使用同一注射点使用胰岛素注射定位卡，有助于对注射部位内的区