病例讨论-脑炎合并低钠血症PPT课件.ppt

病例讨论 颅内感染合并低钠血症 参考2014欧洲低钠血症诊疗指南 Contents 治疗流程 诊断流程 分类 低钠血症 2020 3 27 2 CompanyLogo 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg 血渗透压 2020 3 27 3 CompanyLogo 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg 256 24h 460mmol 2020 3 27 4 CompanyLogo 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 利尿剂或肾脏病 30mmol L 有效循环血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 275mOsm kg 是 否 利尿剂肾脏疾病 非利尿剂或肾脏病呕吐肾上腺功能不全肾失盐综合征脑性耗盐综合征抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 肿瘤 肺 中枢系统 药物 特发性etc 甲状腺功能减低 少见 2020 3 27 5 CompanyLogo 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm kg 30mmol L 30mmol L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足嗜酒 275mOsm kg 利尿剂或肾脏病SIADH肾上腺功能不全脑耗盐综合征 心衰 肝硬化 NS腹泻呕吐 肠梗阻etc 2020 3 27 6 CompanyLogo 假性低钠血症 低渗性低钠血症 非低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 高渗性低钠血症 低渗低容量低钠血症 低渗等容量低钠血症 低渗高容量低钠血症 低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia 1 大多数低钠血症患者 血液低渗状态 即钠和有效渗透压均降低2 血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症 低钠血症 本病人渗透压256mosm l 2020 3 27 7 CompanyLogo 低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia 高血容量性低渗性低钠血症 等容量性低渗性低钠血症 低容低血容量低渗性低钠血症症示意图 2020 3 27 8 CompanyLogo 消化道丢失肾保钠 尿钠减少 皮肤丢失多汗 利尿剂 原发性肾上腺皮质功能减退 醛固酮 脑性耗盐综合征 肾疾病 第三腔室丢失 肠梗阻 急性胰腺炎 脓毒症 肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症 低容量低渗性低钠血症示意图 2020 3 27 9 CompanyLogo 正常 等 容量低渗性低钠血症 低渗液体摄入过多 血管加压素无变化 尿呈低渗 100mOsm kg 见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量 甲状腺功能低下 继发性肾上腺皮质功能不全 syndromeofinappropriateantidiuresis SIADH 与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高 尿渗透压增高 100mOsm l 2020 3 27 10 CompanyLogo 高容量低渗性低钠血症 Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume 心衰 肾病综合征 肝硬化 2020 3 27 11 CompanyLogo 2020 3 27 低渗性低血容量低钠血症 脑耗盐综合征 CSWS 低渗性等血容量低钠血症 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 12 CompanyLogo 抗利尿激素不适当分泌综合征 SIADH 恶性肿瘤 肺燕麦细胞癌 80 胰腺癌 胸腺癌 淋巴肉瘤等 肺部感染 肺结核 肺炎 COPD等 中枢神经病变 外伤 出血 炎症 肿瘤 颈脊髓病变 药物 长春新碱 环磷酰胺 卡马西平等 2020 3 27 13 CompanyLogo 脑性耗盐综合征 CSWS 中枢神经系统感染 结核性脑膜炎 病毒性脑膜脑炎 疱疹性脑炎 颅内肿瘤 癌性脑膜炎 转移性肿瘤颅脑创伤 手术 垂体病变时经蝶手术后 胶质瘤 听神经瘤 颅骨重建后 放射性损伤严重脑血管疾病 脑动脉瘤破裂 脑出血多在上述疾病起病后10天左右发生 2020 3 27 14 CompanyLogo 定义 抗利尿激素异常分泌综合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormone SIADH 该理论认为 低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑 引起抗利尿激素分泌过多 肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强 体液贮留 血钠被稀释所致 脑性耗盐综合征 cerebralsaltwastingsyndrome CSWS 该理论认为 手术和创伤刺激影响了神经和体液调节 通过某种激素或神经传导作用于肾脏 导致肾脏排泄水 钠增多 2020 3 27 15 CompanyLogo 作用机制 SIADH 是由于ADH分泌增多 导致体内水分增加 出现低钠血症 尿渗透压高于血渗透压 低钠而无脱水 中心静脉压增高的一种综合征 CSWS 是由于尿钠丢失 导致低钠血症和细胞外液量减少 中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征 2020 3 27 16 CompanyLogo SIADH的诊断 1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准 血钠18mmol L 尿渗透压 血渗透压 甲状腺 肾上腺 肾脏功能正常 0 9 生理盐水输注后未纠正低钠血症 无外周水肿及脱水表现 2020 3 27 17 CompanyLogo CSWS诊断 CSWS尚无统一诊断标准 下列情况有助于诊断 低血钠伴多尿 尿钠升高 尿量增加而尿比重正常 低血容量 中心静脉压下降 常 6cmH2O 脱水征 心率快 体位性低血压 红细胞压积和血尿素氮 BUN 增高 补水 补钠后病情好转 肾脏 甲状腺 肾上腺功能正常 排除其它原因引起的低钠血症 如水肿和利尿治疗 2020 3 27 18 CompanyLogo CSW与SIADH的鉴别 主要区别 细胞外液量的状态CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少 最终 CSW的患者会发展为低血容量 而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加 如果出现血压体位性改变 心动过速 或皮肤紧张度下降 其病史可能对两者的鉴别有帮助作用 但是 这些区别在临床上一般不会非常明显 2020 3 27 19 CompanyLogo 本病人目前无明显脱水征象 尿量血压102 141 65 93mmHgHCT44 8 BUN4 8mmol l 2020 3 27 20 CompanyLogo 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中重度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中重度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症 4 高容量的慢性低钠血症 5 SIADH 6 2020 3 27 21 CompanyLogo 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症 4 高容量的慢性低钠血症 5 SIADH 6 4 低血容量性慢性低钠血症静脉输注0 9 NS或平衡晶体液0 5 1 0ml kg h维持血流动力学稳定 2020 3 27 22 CompanyLogo 低钠血症的治疗流程 症状严重 症状严重的严重低钠血症 1 否 是 中度症状 急性低钠血症 慢性低钠血症 循环血容量不足 细胞外液量增多 中度症状的低钠血症 2 无中重度症状的急性低钠血症 3 低容量的慢性低钠血症