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输血 休克 多器官功能衰竭 普外科吴海林 2 Contents 3 输血Bloodtransfusion 输血适应症 一 急性失血1 保存过程中丧失了一些有用成分 血小板 颗粒白细胞 不稳定的凝血因子 2 增加了一些有害物质 细胞碎屑 钾离子 乳酸等 3 原则应是在晶体液 胶体液扩容的基础上 合理输血 4 输血Bloodtransfusion Attention 白蛋白引起过敏反应的发生率比血浆低得多 失血量过大 仍有持续活动性出血的休克患者 失血量超过血容量的20 HB小于100g L者 输血量不超过血容量的20 血红蛋白大于100g L者 除了输注晶 胶体和红细胞 亦可输部分全血 但不是非用不可 除了输注晶体液或并用胶体液扩容外 还要适当输注红细胞 应输注晶体补充血容量 原则上不输血 5 输血Bloodtransfusion 输血适应症 二 慢性贫血1 慢性贫血患者血容量一般是正常的 有输血指征者应输红细胞 不应输全血 2 全血中的血浆有扩容作用 输血速度过快或输血量过大有循环超负荷的危险 3 指征 a HB小于60g L伴有明显贫血 b 严重贫血 虽无症状 但需要手术或待产孕妇 6 输血Bloodtransfusion 输血适应症 三 血小板减少或功能异常1 血小板生成减少是主要适应症 2 再生障碍性贫血 恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭 7 输血Bloodtransfusion 输血适应症 四 凝血异常1 以血友病A最多 病因是先天缺乏凝血因子VIII 可用冷沉淀或因子VIII浓缩剂治疗 2 获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆 FFP 治疗 VIII VIII 8 输血Bloodtransfusion 输血适应症 五 严重感染或低蛋白血症1 中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集落刺激因子 不轻易输注浓缩白细胞 2 低蛋白血症可输注白蛋白 3 静脉输注全血 血浆或白蛋白均无营养补给意义 4 输注全血也不能增加机体抵抗力 原因是单个供者的全血中所含抗体种类少 含量低 VIII VIII 9 输血Bloodtransfusion 临床应用 1 红细胞悬液2 浓缩红细胞3 少白细胞的红细胞4 洗涤红细胞5 浓缩白 粒 细胞6 浓缩血小板7 血浆8 冷沉淀9 白蛋白10 免疫球蛋白 优点 1 容量小 纯度高 2 不良反应少 3 减少输血相关传染病的发生 4 便于保存 5 节约血液资源 10 输血Bloodtransfusion 输血并发症及其防治输血相关的传染病 11 休克shock 感染性休克 外科常见休克 秘籍 上联 扩容纠酸舒血管下联 强心利尿抗感染横批 激素 12 休克shock 出血性休克 一 病因1 多见于肝 脾破裂 股骨 骨盆骨折 食管胃底静脉曲张破裂 胃十二指肠溃疡大出血等 其发生与失血量和出血速度有关 2 成人急性失血超过全身血容量的20 800ml 即可出现休克 VIII VIII 13 休克shock 失血性休克 二 治疗1 止血 先采取压迫 包扎等措施 暂时控制出血 再积极准备手术 遇情况紧急 如肝 脾破裂大出血 则在快速扩容的同时 立即手术止血 以免延误抢救时机 VIII VIII 14 休克shock 失血性休克 二 治疗2 补充血容量 1 估计失血量比较困难 2 主要根据病情或受伤情况 内 外出血观察 血压 脉率测定等初步判断 3 扩容量常为估计失血量的2 3倍 一般失血量 800ml时 以等渗盐水或平衡盐溶液快速输入 然后酌情输入胶体液 可全部用代血浆 4 失血量达800 1600ml 或红细胞比容低于30 血红蛋白低于90g L 代血浆与全血各一半 5 失血量达2000ml以上 全血应战2 3 VIII VIII 15 休克shock 创伤性休克 一 机制1 见于多发性骨折 多脏器损伤 严重挤压伤 外伤性气 血胸 大面积烧伤等情况 2 与下列因素有关 1 剧烈疼痛 2 低血容量 包括内 外出血及伤处肿胀 3 组织坏死分解产物吸收和继发感染 16 休克shock 创伤性休克 二 治疗1 有效止痛 必要时肌注哌替啶 2 补充血容量 根据病情和失血 失液情况合理扩容 3 手术 及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面 4 防治感染 应用大剂量有效抗生素 5 防治急性肾衰等并发症 17 休克shock 感染性休克 一 分型1 低排高阻型 1 由革兰阴性杆菌感染 2 表现烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 尿量减少 心排量降低 外周血管张力增高 3 休克出现早 称冷休克 18 休克shock 感染性休克 一 分型2 高排低阻型 1 由革兰阳性球菌感染 2 表现皮肤潮红 四肢温暖干燥 呼吸急促 脉搏有力 心排血量大 外周血管张力降低 3 休克出现晚 称暖休克 19 休克shock 感染性休克 二 早期诊断1 病史 2 表现 在原发病基础上 突然寒战 高热 或体温下降 出现相应的休克症状 3 实验室检查 白细胞计数显著上升 或下降 血小板计数减少 有条件者抽血做细菌培养 4 特殊检查 查明感染灶 如X线 B超 CT检查 20 休克shock 感染性休克 二 早期诊断Attention 在确诊为感染性休克的病人中 可能未出现明显的感染病灶 但具有全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 1 体温 38 或90次 分 3 呼吸急促 20次 分或过度通气 PCO212 109 L或10 21 休克shock 感染性休克 三 治疗1 抗感染 a 大剂量使用抗生素b 处理原发灶 2 补充血容量 注意控制输液量和速度 有条件者输少量新鲜血 增强机体抗病能力 3 合理使用血管活性药物 常联用多巴胺和间羟胺 酌情使用强心剂 4 肾上腺皮质激素 适宜用于低排高阻型休克病人 大剂量 短时间静脉注射 病情好转后立即停药 22 多器官功能衰竭综合征MODS 概念多器官功能衰竭综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 是指在疾病过程中 同时或序贯性的发生2个以上器官或系统的急性功能衰竭 称为多器官功能衰竭综合征 MODS 多见于长时间休克 重度感染 严重损伤或大手术后 Attention MODS的发病基础是SIRS 23 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰病因约60 发病与创伤和手术有关 1 肾前性 最常见 主要有大出血 严重脱水 休克 2 肾性 某些毒性物质可导致肾实质坏死 3 肾后性 见于肾以下尿路完全性梗阻 24 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰临床表现 一 少尿或无尿期1 尿量和尿质改变 1 24h尿量 400 少尿 100无尿 2 尿比重低而固定 并含有蛋白 红细胞和管型等成分 3 氮质血症 尿毒症 血中尿素氮增多称氮质血症 如有胍类 酚类等有毒物质存在 出现呕吐 头痛等 称为尿毒症 25 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰临床表现 一 少尿或无尿期2 水 电解质及酸碱平衡紊乱 1 水中毒 主要表现为脑水肿和肺水肿 2 电解质紊乱 高钾 磷 低钠 钙 3 代谢性酸中毒 其他还有感染 出血倾向 高血压 26 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰临床表现 一 少尿或无尿期Attention 1 此期持续时间约1 2周 病情最严重 2 主要致死原因为高血钾 水中毒或酸中毒 3 若能度过此期而进入多尿期 病情可趋好转 27 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰临床表现 二 多尿期1 尿量逐渐增多 每日超过400ml 即表示进入多尿期 2 24h尿量可多达5000 7000ml 3 大量排出水分和电解质 可出现低钠 低钾和脱水 4 此期持续2 3周 患者肾功仍然很差 免疫力十分低下 极易并发感染 约有20 病人在此期死亡 28 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰临床表现 三 恢复期通常1个月后尿浓缩功能恢复 3个月肾排泄功能恢复 少数病人一年后肾功能还不及正常人 则可能转入慢性肾衰 29 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰预防急性肾衰大多是创感染 中毒 休克的并发症 对这类病人必须注意 1 对休克病人应及时补充血容量 避免使用强烈的血管收缩药物 持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂 2 使用药物时 应考虑对肾脏损害的副作用 3 对溶血反应或挤压伤病人 应及时静脉输入碱性溶液及利尿剂 30 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰治疗要点 一 少尿期1 全身支持 能进食者 用高热量 高维生素 适量蛋白质 低钠 低钾饮食 无法口服时 宜静脉补给葡萄糖 维生素及适量的8种必需氨基酸 2 严格限制水入量 每日补液量 显性失水 隐性失水 内生水 3 纠正水电平衡 主要是防治高血钾 4 防治感染 凡侵入性治疗 都要严格执行无菌操作 使用肾毒性无或小的药物 5 透析疗法 少尿者应早用 31 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肾衰治疗要点 二 多尿期维持水电解质平衡 防治感染 纠正低蛋白血症 三 恢复期注意休息 逐步补充营养 避免损伤 肾毒类因素 2年内不宜怀孕 32 多器官功能衰竭综合征MODS 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDS是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭 临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血症为特征 Attention ALI和ARDS是这种综合征的两个发展阶段 即ALIARDS 33 多器官功能衰竭综合征MODS 急性呼吸窘迫综合征诊断标准 一 ALI1 急性发作性呼吸衰竭 2 氧合指数 300mmHg 3 肺部X线片显示有双肺弥漫性浸润 4 肺动脉楔压 18mmHg 5 存在诱发ARDS的因素 在以上ALI诊断基础上 只要氧合指数 200mmHg 即可诊断为ARDS 34 多器官功能衰竭综合征MODS 急性呼吸窘迫综合征病因 一 直接损伤1 误吸综合征 2 溺水 3 吸入毒气或烟雾 4 肺挫伤 肺炎及呼吸机相关肺损伤 二 间接损伤1 各类休克 脓毒症 急性胰腺炎 2 大量输库存血 3 脂肪栓塞及体外循环 35 多器官功能衰竭综合征MODS 急性呼吸窘迫综合征预防和治疗1 积极治疗原发病 2 呼吸 循环支持 3 肺血管舒张剂应用 4 体位治疗 仰卧改俯卧 5 营养支持 6 激素 36 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肝衰竭发病基础1 甲 乙 丙等各型肝炎的暴发型是引起急性肝衰竭的多见原因 2 四氯化碳 黄磷等化学毒物以及某些对肝脏有毒性作用的药物 3 手术 创伤 休克等病人以及妊娠后期 在原有肝硬化 阻塞性黄疸的基础上 可发生肝衰竭 37 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肝衰竭临床表现 一 意识障碍 二 黄疸 血胆红素升高 三 肝臭 四 出血 五 并发其他器官系统功能障碍 以肾功能降低或衰竭为常见 后期可发生急性呼吸窘迫综合征 ARDS 各种感染加重等并发症 38 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肝衰竭临床表现 六 实验室检查 1 一般可出现转氨酶增高 但广泛性肝坏死时 却不增高 2 胆红素增高 3 血小板减少 白细胞增多 4 血肌酐或尿素氮可增高 5 电解质与酸碱平衡失调 6 出现DIC时 凝血分析异常 39 多器官功能衰竭综合征MODS 急性肝衰竭治疗 一 直接支持肝功能 1 口服乳果糖及肠道抗菌药 2 改变营养方式 可用葡萄糖和支链氨基酸 限用一般氨基酸 不用脂肪乳剂 3 静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等 降低血氨 4 静点左旋多巴以利大脑功能恢复 二 抗感染治疗 三 防治肺 肾等多器官系统的衰竭 40 多器官功能衰竭综合征MODS 急性胃肠功能障碍定义 急性胃肠功能障碍 acutegastrointestinaldysfunction AGD 是继发于创伤 烧伤 休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变 以胃肠道黏膜以及运动和屏障功能障碍为主要特点 包括 1 急性胃粘膜病变 2 急性无结石性胆囊炎 3 肠道菌群与毒素移位 4 危重病相关腹泻 5 神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失 41 多器官功能衰竭综合征MODS 急性胃肠功能障碍发病原因1 感染性疾病 2 非感染性疾病 创伤 休克 DIC 重症胰腺炎 重要脏器衰竭等 3 医源性因素 手术 麻醉 持续TPN 心肺复苏后等 42 多器官功能衰竭综合征MODS 急性胃肠功能障碍 应激性溃疡临床表现1 主要发生于胃的各个部位 部分病例累及十二指肠 少数可见于食管 2 粘膜呈点状苍白区 继而水