小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎是儿外科最常见的急腹症 小儿急性阑尾炎是儿外科最常见的急腹症 6 12 岁最岁最 为常见占为常见占 70 以上 婴幼儿少见以上 婴幼儿少见 20 新生儿罕见 婴幼 新生儿罕见 婴幼 儿和新生儿急性阑尾炎发病率虽低 但症状不典型 短时儿和新生儿急性阑尾炎发病率虽低 但症状不典型 短时 间内阑尾即可发生坏死 穿孔 弥漫性腹膜炎 因此极易间内阑尾即可发生坏死 穿孔 弥漫性腹膜炎 因此极易 漏诊误诊 新生儿误诊率达漏诊误诊 新生儿误诊率达 90 以上 迄今婴幼儿急性阑以上 迄今婴幼儿急性阑 尾炎的死亡率仍在千分之一以上 尾炎的死亡率仍在千分之一以上 阑尾炎的病理类型 阑尾炎的病理类型 1 单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜表面充血 失 单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜表面充血 失 去正常光泽并有少量纤维素性渗出物各层组织均有充血 水肿去正常光泽并有少量纤维素性渗出物各层组织均有充血 水肿 和中性多核白细胞浸润 以粘膜和粘膜下层最为显著粘膜上尚和中性多核白细胞浸润 以粘膜和粘膜下层最为显著粘膜上尚 可出现小的溃疡 腔内可有少量炎性渗出液 可出现小的溃疡 腔内可有少量炎性渗出液 2 化脓性阑尾炎 又称蜂窝织炎性阑尾炎 阑尾明显 化脓性阑尾炎 又称蜂窝织炎性阑尾炎 阑尾明显 肿胀 浆膜面高度充血并有脓性或纤维素性渗出物附着 各层肿胀 浆膜面高度充血并有脓性或纤维素性渗出物附着 各层 组织除充血 水肿和大量中性白细胞浸润外常有壁间小脓肿 组织除充血 水肿和大量中性白细胞浸润外常有壁间小脓肿 粘膜面可有溃疡和坏死 腔内常有积脓腹腔内有少量混浊渗液 粘膜面可有溃疡和坏死 腔内常有积脓腹腔内有少量混浊渗液 3 坏疽性阑尾炎及穿孔 阑尾管壁已全层或部分坏死 坏疽性阑尾炎及穿孔 阑尾管壁已全层或部分坏死 外观呈暗紫色或黑色 表面及其周围有大量脓性纤维素性渗出外观呈暗紫色或黑色 表面及其周围有大量脓性纤维素性渗出 物 阑尾腔内积脓 如为嵌顿梗阻则嵌顿远端坏死 如炎症波物 阑尾腔内积脓 如为嵌顿梗阻则嵌顿远端坏死 如炎症波 或阑尾系膜血管血栓形成 则整个阑尾坏死 并为大网膜包裹或阑尾系膜血管血栓形成 则整个阑尾坏死 并为大网膜包裹 约约 2 3 病例可见穿孔 细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔 病例可见穿孔 细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔 急性阑尾炎病因急性阑尾炎病因 1 阑尾管腔阻塞 阑尾管腔阻塞 阑尾的解剖学特点 如管腔细窄 阑尾的解剖学特点 如管腔细窄 开口狭小壁内有丰富淋巴组织 系膜短使阑尾卷曲成弧形等 开口狭小壁内有丰富淋巴组织 系膜短使阑尾卷曲成弧形等 这些都是导致管腔易于阻塞的因素此外 食物残渣 粪石异物 这些都是导致管腔易于阻塞的因素此外 食物残渣 粪石异物 蛔虫 肿瘤等也常造成管腔阻塞管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘蛔虫 肿瘤等也常造成管腔阻塞管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘 液积聚 腔内压力上升血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 液积聚 腔内压力上升血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 2 胃肠道疾病影响 胃肠道疾病影响 胃肠道的一些疾病 如急性肠炎 胃肠道的一些疾病 如急性肠炎 炎性肠病血吸虫病等 都可直接蔓延至阑尾 或引起阑尾管壁炎性肠病血吸虫病等 都可直接蔓延至阑尾 或引起阑尾管壁 肌痉挛使血运障碍而致炎症 肌痉挛使血运障碍而致炎症 3 细菌入侵 细菌入侵 阑尾发生梗阻和炎症后 粘膜溃疡 上阑尾发生梗阻和炎症后 粘膜溃疡 上 皮损害管腔内细菌不能排出而伺机繁殖生长 侵入管壁 使感皮损害管腔内细菌不能排出而伺机繁殖生长 侵入管壁 使感 染加剧致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌 染加剧致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌 4 其他 因胃肠道功能障碍 其他 因胃肠道功能障碍 腹泻 便秘等腹泻 便秘等 引起内脏神引起内脏神 经反射 导致阑尾肌肉和血管痉挛 一旦超过正常强度 可以经反射 导致阑尾肌肉和血管痉挛 一旦超过正常强度 可以 产生阑尾管腔狭窄 血供障碍 黏膜受损 细菌入侵而致急性产生阑尾管腔狭窄 血供障碍 黏膜受损 细菌入侵而致急性 炎症 此外 急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关 多纤维炎症 此外 急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关 多纤维 素饮食的地区发病率低 可能与结肠排空加快 便秘减少有关 素饮食的地区发病率低 可能与结肠排空加快 便秘减少有关 因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血 也可影响阑因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血 也可影响阑 尾 此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关 过度扭曲 管腔细尾 此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关 过度扭曲 管腔细 小 长度过长 血运不佳等都是易发生急性炎症的条件 小 长度过长 血运不佳等都是易发生急性炎症的条件 急性阑尾炎症状急性阑尾炎症状 1 腹痛 典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛 数小时 腹痛 典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛 数小时 后腹痛转移并固定于右下腹 早期阶段为一种内脏神经反射性后腹痛转移并固定于右下腹 早期阶段为一种内脏神经反射性 疼痛 故中上腹和脐周疼痛范围较弥散 常不能确切定位 当疼痛 故中上腹和脐周疼痛范围较弥散 常不能确切定位 当 炎症波及浆膜层和壁层腹膜时 因后者受体神经支配 痛觉敏炎症波及浆膜层和壁层腹膜时 因后者受体神经支配 痛觉敏 感 定位确切 疼痛即固定于右下腹 原中上腹或脐周痛即减感 定位确切 疼痛即固定于右下腹 原中上腹或脐周痛即减 轻或消失 据统计轻或消失 据统计 70 80 的患者有典型转移性右下腹痛病的患者有典型转移性右下腹痛病 史 少数病人的病情发展快 疼痛可一开始即局限于右下腹 史 少数病人的病情发展快 疼痛可一开始即局限于右下腹 因此 无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎 因此 无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎 单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛 持续性剧单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛 持续性剧 痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎 持续剧痛波及中下腹或痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎 持续剧痛波及中下腹或 两侧下腹 常为阑尾坏疽穿孔的征象 有时阑尾坏疽穿孔 神两侧下腹 常为阑尾坏疽穿孔的征象 有时阑尾坏疽穿孔 神 经末梢失去感受和传导功能 或因腔内压力骤减 腹痛反而有经末梢失去感受和传导功能 或因腔内压力骤减 腹痛反而有 所缓解 但这种疼痛缓解的现象是暂时的 且其他伴随的症状所缓解 但这种疼痛缓解的现象是暂时的 且其他伴随的症状 和体征并未改善 甚至有所加剧 为此 须综合临床现象加以和体征并未改善 甚至有所加剧 为此 须综合临床现象加以 分析才不会被假象误导 分析才不会被假象误导 2 胃肠道症状 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出 在 胃肠道症状 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出 在 早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心 呕吐 盆腔位阑尾炎或早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心 呕吐 盆腔位阑尾炎或 阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多 并发腹膜炎 阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多 并发腹膜炎 肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐 肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐 3 发热 一般只有低热 无寒战 化脓性阑尾炎一般亦不 发热 一般只有低热 无寒战 化脓性阑尾炎一般亦不 超过超过 38 高热多见于阑尾坏疽 穿孔或已并发腹膜炎 伴有 高热多见于阑尾坏疽 穿孔或已并发腹膜炎 伴有 寒战和黄疸 则提示可能并发化脓性门静脉炎 寒战和黄疸 则提示可能并发化脓性门静脉炎 4 压痛和反跳痛 腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现 压痛和反跳痛 腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现 阑尾压痛点通常位于麦氏阑尾压痛点通常位于麦氏 McBurney 点 即右髂前上棘与脐连点 即右髂前上棘与脐连 线的中 外线的中 外 1 3 交界处 阑尾的这一体表解剖标志并非固定不交界处 阑尾的这一体表解剖标志并非固定不 变 它也可位于两侧髂前上棘连线中 右变 它也可位于两侧髂前上棘连线中 右 1 3 交界处的交界处的 Lanz 点 点 随阑尾解剖位置的变异 压痛点可相应改变 但关键是右下腹随阑尾解剖位置的变异 压痛点可相应改变 但关键是右下腹 有一固定的压痛点 压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相有一固定的压痛点 压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相 关 反跳痛也称关 反跳痛也称 Blumberg 征 在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病征 在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病 人 压痛可能较轻 但有明显的反跳痛 人 压痛可能较轻 但有明显的反跳痛 5 腹肌紧张 阑尾化脓即有此体征 坏疽穿孔并发腹膜炎 腹肌紧张 阑尾化脓即有此体征 坏疽穿孔并发腹膜炎 时腹肌紧张尤为显著 但老年或肥胖病人腹肌较弱 须同时检时腹肌紧张尤为显著 但老年或肥胖病人腹肌较弱 须同时检 查对侧腹肌 进行对比 才能判断有无腹肌紧张 查对侧腹肌 进行对比 才能判断有无腹肌紧张 小儿急性阑尾炎一般起病初期即表现出低热 以后体温随小儿急性阑尾炎一般起病初期即表现出低热 以后体温随 病情发展可很快升至病情发展可很快升至 38 39 如阑尾穿孔并发腹膜炎则 如阑尾穿孔并发腹膜炎则 可出现持续高热 精神不振等症 除发热外 小儿急性阑尾炎可出现持续高热 精神不振等症 除发热外 小儿急性阑尾炎 主要的临床表现及体征是急性腹痛 伴恶心呕吐 持续主要的临床表现及体征是急性腹痛 伴恶心呕吐 持续 6 小时小时 以上 初期见脐周及上腹部痛 以后转移至右下腹 腹部查体 以上 初期见脐周及上腹部痛 以后转移至右下腹 腹部查体 可见局限性右下腹固定压痛 可见局限性右下腹固定压痛 婴幼儿为哭闹 烦躁不安 常婴幼儿为哭闹 烦躁不安 常 伴有食欲不振 恶心呕吐 发热 精神不振 伴有食欲不振 恶心呕吐 发热 精神不振 急性阑尾炎并发症急性阑尾炎并发症 1 腹膜炎 局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并发症 腹膜炎 局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并发症 其发生 发展与阑尾穿孔密切相关 穿孔发生于坏疽性阑尾炎其发生 发展与阑尾穿孔密切相关 穿孔发生于坏疽性阑尾炎 但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期 多数在阑尾梗阻部位但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期 多数在阑尾梗阻部位 或远侧 有人统计或远侧 有人统计 1000 例急性阑尾炎中 穿孔占例急性阑尾炎中 穿孔占 21 其中 其中 7 病病 例可并发弥漫性腹膜炎 在机体有一定的防御能力时 大网膜 例可并发弥漫性腹膜炎 在机体有一定的防御能力时 大网膜 附近的肠系膜和小肠袢可迅速黏附穿孔处 使之局限 若病人附近的肠系膜和小肠袢可迅速黏附穿孔处 使之局限 若病人 缺乏此种能力时 阑尾穿孔所致的感染扩散即可弥漫及全腹腔 缺乏此种能力时 阑尾穿孔所致的感染扩散即可弥漫及全腹腔 婴幼儿大网膜过短 妊娠期的子宫妨碍大网膜下降 老年体弱婴幼儿大网膜过短 妊娠期的子宫妨碍大网膜下降 老年体弱 和有获得性免疫功能缺陷症的病人 缺乏局限感染的能力 都和有获得性免疫功能缺陷症的病人 缺乏局限感染的能力 都 是易于在阑尾穿孔后出现弥漫性腹膜炎的原因 必须重视 是易于在阑尾穿孔后出现弥漫性腹膜炎的原因 必须重视 2 脓毒血症 急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染 脓毒血症 急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染 经阑尾静脉侵入门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时 经阑尾静脉侵入门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时 虽属少见 但有极高的死亡率 虽属少见 但有极高的死亡率 检查检查 1 血常规 急性阑尾炎病人白细胞计数增多 约占病人的 血常规 急性阑尾炎病人白细胞计数增多 约占病人的 90 是临床诊断中重要依据 一般在 是临床诊断中重要依据 一般在 10 15 109 L 随着 随着 炎症加重 白细胞数随之增加 甚至可超过炎症加重 白细胞数随之增加 甚至可超过 20 109 L 但年 但年 老体弱或免疫功能受抑制的病人 白细胞数不一定增多 与白老体弱或免疫功能受抑制的病人 白细胞数不一定增多 与白 细胞数增多的同时 中性多形核细胞数也有增高细胞数增多的同时 中性多形核细胞数也有增高 约约 80 二 二 者往往同时出现 但也有仅中性多形核细胞比数明显增高 具者往往同时出现 但也有仅中性多形核细胞比数明显增高 具 有同样重要意义 当病情正在发展 症状恶化 已经增多的白有同样重要意义 当病情正在发展 症状恶化 已经增多的白 细胞数突然降低 往往是脓毒血症的表现 属于危象 应予重细胞数突然降低 往往是脓毒血症的表现 属于危象 应予重 视 视 2 尿常规 急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊 但为排 尿常规 急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊 但为排 除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病 如输尿管结石 常规检查除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病 如输尿管结石 常规检查 尿液仍属必要 偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连 尿液仍属必要 偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连 尿中也可出现少量红 白细胞 不应与结石相混淆 尿中也可出现少量红 白细胞 不应与结石相混淆 3 超声检查 该检查于 超声检查 该检查于 20 世纪世纪 80 年代始应用于诊断急性年代始应用于诊断急性 阑尾炎 采用加压探测法 将四围肠内气体驱开而阑尾形态不阑尾炎 采用加压探测法 将四围肠内气体驱开而阑尾形态不 变 阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构 较僵变 阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构 较僵 硬 其横切面呈同心圆似的靶样显影 直径硬 其横切面呈同心圆似的靶样显影 直径 7mm 是急性阑 是急性阑 尾炎的典型图像 准确率高达尾炎的典型图像 准确率高达 90 96 敏感性和特异性也 敏感性和特异性也 均在均在 90 左右 但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时 大左右 但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时 大 量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率 超声检查可显示量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率 超声检查可显示 盲肠后阑尾炎 因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示 超盲肠后阑尾炎 因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示 超 声检查也可在鉴别诊断中起重要作用 因为它可显示输尿管结声检查也可在鉴别诊断中起重要作用 因为它可显示输尿管结 石 卵巢囊肿 异位妊娠 肠系膜淋巴结肿大等 因此对女性石 卵巢囊肿 异位妊娠 肠系膜淋巴结肿大等 因此对女性 急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用 急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用 4 腹腔镜检查 该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到 腹腔镜检查 该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到 最肯定结果的一种方法 因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接最肯定结果的一种方法 因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接 观察阑尾有无炎症 也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近