肠内营养在外科手术中的应用

,肠内营养在外科手术中的应用,外科手术患者营养的重要性,可行性,必要性,营养支持的重要性,营养不良一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道：营养不良患者的创伤愈合缓慢，免疫应答能力受损，手术耐受能力下降，术后并发症的发生率20倍于无营养不良者，并且住院时间长、花费多，病死率亦高。营养支持能改善患者的营养状况，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症，提高康复率和缩短住院时间。,影响住院患者营养状况的因素,营养需求的增加健康状况与疾病状况食欲减退精神疾病 错乱, 痴呆, 拒食牙齿疾病 营养不良中的一个重要因素就是牙齿疾病 (Steele at al 1998)药物与营养素的相互作用运动与生理活动水平,(adapted from Clay M, 2000),肠内营养,凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广,营养支持观念演变,1970s，病人需要营养支持时首选静脉营养1980s，病人需要营养支持时首选周围静脉营养1990s，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它目前，首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养 想方设法开展肠内营养,肠外营养的弊端,吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.,气胸、血胸、液胸,导管性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏营养素较全面促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位能自控营养的吸收?,肠内营养强适应症,当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练消化道以便缩短或停止静脉营养持续7-10天经口摄食量小于每天正常需要量的50%（即使无营养不良情形出现）当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所有营养之需求,当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足以符合营养需求，而且消化道功能正常短肠综合症病人在应用TPN时同时配合应用肠内营养，刺激肠道的适应肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠道内营养,肠内营养中适应症,术后病人经口摄食无法在术后5-7天开始时放疗化疗时，可减低其引发的肠炎经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒症的发生,肠内营养弱适应症,手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在潜在的肠坏死危险。 加强化疗治疗后,肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化系统出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎小肠广泛切除46周以内急、慢性胰腺炎急性发作期休克3个月以内的婴儿当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种措施不被患者或其家属接受时,肠内营养支持的目标,维持肠道完整性（最重要） 支持肠道淋巴组织、增加肠道血流 防止缺血再灌注损伤、去除过氧化分子 防止细菌易位、减少内毒素反应限制肠道通透性缓解应激反应减轻疾病严重程度,肠内营养途径,经口摄食管饲 鼻胃管或十二指肠、空肠管 经皮内窥镜胃造口术（PEG） 经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJ） 手术胃造口术置管 手术空肠造口置管采用途径根据医生技术及病人实际情况选择,Short-term,Long-term,Percutaneous tubes,Blind or endoscopicapplication,Endoscopicapplication,Surgicalapplication,Gastric,Duodenal orjejunal,Gastric,Gastro-duodenal/jejunal,Jejunal,Trans-nasal tubes,推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者 管饲时头部抬高3045可减少吸入性肺炎发生（C）腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。(A)近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（B）,非腹部手术患者若需要接受大于23周的肠内营养 如严重的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C）熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A)高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C）,外科患者的能量计算,基础能量的消耗（BEE）： 男性BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A 女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.6A 其中W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（a）全天能量消耗=BEE活动系数应激系数活动系数：卧床为1.2，轻度活动为1.3,不同手术或创伤时应激系数,肠内营养的剂量,肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整性作为目标。,1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则需要50%的目标热量才能达到同样效果。 2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到60%的目标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。 3.Vilet前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相关。 以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。,肠内营养制剂的概念,以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品。 用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。,肠内营养制剂分类,早期EN作用GI,维持肠道完整性,减少炎症的肠肺轴,增加肠道运动/收缩功能提高吸收功能,维持肠道相关淋巴体积支持与维持肠道共生细菌减少内源性致病菌毒力促进sIgA产生,促进肠粘膜细胞营养作用,早期EN作用免疫功能,调节Treg细胞，增加免疫功能,促进Th-2为主的抗炎细胞超过Th-1为主的促炎细,胞,影响肠道（十二指肠、迷走神经、结肠丁酸盐）,抗炎营养素受体,维持粘膜（肺、肝、泪腺、泌尿生殖道）相关性,淋巴组织,减弱粘附分子对巨噬细胞和中性粒细胞跨内皮移,行功能,早期EN作用代谢功能,通过刺激肠促胰素增加胰岛素敏感性,减低高血糖、骨骼肌和组织糖基化减弱应,激代谢以增生理燃料利用率,促进蛋白合成、维持瘦肉体积维持细胞及亚细胞功能,PN is goodEN is better,Early EN is best,术前应用无渣肠内营养制剂,术前3天应用肠内营养制剂，95%病人肠腔清洁度达优肠内营养制剂组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01）肠内营养制剂组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）,赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176,术后早期肠内营养,术后早期经口肠内营养支持研究较少早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过渡到正常饮食早期经口肠内营养逐步受到重视,术后早期肠内营养制剂,术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径,肠内营养常见并发症及预防,反流、误吸及肺部感染腹泻和便秘血糖紊乱电解质平衡失调,返流、误吸及肺部感染,多发生于胃排空不良及腹胀的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人,吸入性肺炎是EN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃或肠内残留量,可配合使用胃动力药物。一旦误吸应停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入。鼓励病人咳嗽,清除气管内液体或颗粒,必要时行气管镜检查。给予抗生素,以防止肺部感染,腹泻及便秘,腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添加能够改善。,血糖紊乱,长期行肠内营养,机体对其产生依赖,突然停用可导致低血糖,应缓慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖,应改用低糖饮食,加用胰岛素或口服降糖药,并密切监测。现在临床也有为糖尿病病人及糖代谢异常患者所制定的特殊配方，一般以缓释淀粉为主要碳水化合物来源。,电解质平衡失调,引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾或胃肠道丢失。常见的有高钠、低钠血症，高钾低钾血症，高磷低磷血症，低镁血症。肠内营养期间应定期检测及时处理。,“肠内营养不耐受”的预防措施,选择制剂：整蛋白配方（等渗）80病人适 肽类配