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心律失常 Cardiacarrhythmia 南华大学附属第二医院心内科欧阳劭 第一节概述 定义 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度及激动顺序的异常 心脏传导系统解剖示意 心律失常分类 按发生机制分类一 冲动形成异常 一 窦性 窦速 窦缓 窦停 不齐 二 异位 1 被动异位 逸搏 逸搏心律2 主动异位 早搏 心速 扑动 颤动 二 冲动传导异常 一 生理性 干扰 房室脱节 二 病理性 1 传导阻滞 窦房 房内 房室 室内阻滞2 异常传导途径 预激 按临床治疗分类一 快速性心律失常各种早搏 心动过速 扑动 颤动 预激综合征等二 缓慢性心律失常心动过缓 停搏 各种逸搏 逸搏心律 传导阻滞等 心律失常的发生机制 自律性改变 增强 减弱 折返激动触发活动 早后除极 延迟后除极 心律失常的诊断 病史 症状 诱因 发作及终止方式等 体格检查 心律 心率 S1强弱 大炮音 颈静脉搏动 颈动脉按摩的反应等 ECG检查DCG 动态心电图检查运动试验食管心电图 信号平均心电图 记录微伏级心电信号检测SAN AVN 希氏束电活动 临床电生理检查诊断 治疗 判断预后等 适应症 SSS 房室及室内阻滞 心动过速 不明原因晕厥等 第二节窦性心律失常 窦性心动过速 ECG特点 窦性P波 I II avF导联P波直立 avR倒置 P波频率大于100次 分 临床意义及治疗常见 生理性 吸烟 饮酒 运动等病理性 发热 贫血 休克 甲亢等治疗 针对诱因和病因 必要时B阻滞剂如 心得安 美托洛尔等 窦性心动过缓 ECG特点 窦性P波 I II avF导联P波直立 avR倒置 P波频率小60次 分 临床意义及治疗 生理 运动员 睡眠等病理性 缺氧 低温 甲低 颅内病变 阻塞黄疸 药物等治疗 无症状 不治疗 病因治疗 药物 阿托品 异本肾等人工心脏起搏治疗 窦性停搏 静止 ECG特点 较正常PP间期显著长的间期内无P波 长P P间歇不是短窦性P P周期的倍数 较长时间的停搏常伴有逸搏或逸搏心律 临床意义及治疗 同窦缓 窦房传导阻滞 I度窦房阻滞 体表ECG无法诊断 II度I型 II度I型窦房阻滞表现为PP间期进行性缩短 直至出现一次长PP间期 该长PP间期短于基本PP间期的两倍 P 窦房传导阻滞 II度II型 长PP间期为基本PP间期的整数倍 III度窦房阻滞与窦性停搏很难鉴别 病态窦房结综合征 定义 窦房结病变导致功能减退 产生多种心律失常 病因 退行性变 缺血 炎症 甲低 迷走张力增高 药物等临床表现 心 脑等供血不足 头晕 晕厥 阿斯综合征 胸闷 气促 心绞痛等 病态窦房结综合征 ECG特点 持续而显著的心动过缓 50次 分以下 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓 心动过速综合征等 治疗 1 药物 阿托品 异苯肾 2 心脏起搏 第三节房性心律失常 房性期前收缩 房早 指起源于窦房结以外心房任何部位的激动 可见于正常人和器质心 ECG特点 提前出现P 波或P QRS T波群 P 波形态与窦性P波略异 P R间期大于或等于0 12s 代偿间期不完全即P P P P 2P P 窦性P波 P 房性期前收缩 房早 治疗 一般无须治疗 必要时 镇静 B阻滞剂 钙拮抗剂 自律性房性心动过速 病因 心梗 肺病 饮酒 代谢障碍 洋地黄中毒 低钾等 临床表现 短暂 间歇或持续发生 心率快时症状明显 自律性房性心动过速 心电图特点 心房率为150 200次 分 P波形态与窦性略异 通常在II III avF直立 常合并有II度I型或II型房室传导阻滞 P波之间的等电线存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速 自律性房性心动过速 ECG 房速2 1 房速1 1 自律性房性心动过速 治疗 1 洋地黄中毒者 停药 补钾等2 非洋地黄中毒 可用洋地黄 B阻滞剂 钙拮抗剂 胺碘酮3 射频消融 折返性房性心动过速 本型少见 折返多发生在手术疤痕或解剖缺陷区 电生理检查可诱发和终止 其余心电图特征基本同自律性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 又名多源性房性心动过速 病因 慢阻肺 充血性心衰 洋地黄中毒或低血钾等 紊乱性房性心动过速 ECG特点 同一导联见三种或以上形态的P波 PR间期可不同 心房率多在100 130次 分 大多数P波能下传 部分P波发生较早而受阻 心室率不规则 本型心动过速可发展为心房纤颤 心房扑动 病因 风心 冠心 高心 甲亢等 酒精中毒 心包炎等临床表现 HR快 症状明显 不稳定 转为窦律或房颤 颈静脉扑动波 心房扑动 ECG特点 P波消失 代以锯齿波 II III avF或V1明显呈倒置 等电线消失 扑动频率250 300次 分 心室率 如2 1或4 1等 规则下传 不同比例交替传导者而不规则 QRS形态正常 室内差传或束支阻滞时增宽 心房扑动 3 1下传 锯齿波向下 心房扑动 治疗1 针对原发病 2 同步直流电复律 3 食管心脏超速抑制 4 药物 洋地黄 心律平 维拉帕米 胺碘酮等 心房颤动 病因 器质心 甲亢 饮酒等 部分无明显原因者称特发性房颤 临床表现 房颤 心排下降 诱发或加重心衰 房颤 心脏血栓 脑栓塞等 体查 三个不一 房颤时心室律规整 1 转为窦律 2 并III度AVB 3 洋地黄中毒 心房颤动 ECG特点 P波消失 代以基线波动样波 颤动波即f波 频率300 600次 分 心室率极不规则 室率100 150次 分 QRS波形态正常 室内差传或束支阻滞时增宽 合并显性预激时酷似室速 需仔细鉴别 心房颤动 治疗原则 原发病及诱因处理 控制心率 复律 预防栓塞等 一 急性房颤 48小时 1 减慢心室率 安静时60 80次 分 运动时 100次 分 药物 洋地黄 B阻滞剂 钙抗剂2 复律 紧急时 同步直流电复律 药物复律 奎尼丁 心律平胺碘酮等 心房颤动 慢性房颤 阵发性 持续性 永久性 阵发性 常能自行终止 急性发作处理同急性房颤 持续性 尽可能予以复律 药物及电复律 不能复律者减慢心室率 永久性 控制过快的心室率 药物 洋地黄 B阻滞剂及钙抗剂等 心房颤动 预防栓塞并发症1 房颤发生栓塞的高危因素 栓塞史 严重瓣膜病 高血压 糖尿病 高龄 左房扩大 冠心病等2 高危病人的抗凝治疗 法华林 INR维持在2 0 3 0 阿司匹林 300mg d3 时间 复律前3周 复律后4周 永久性房颤高危者终身抗凝 第四节房室交界性心律失常 房室交界性期前收缩 房室交界性期前收缩 交界性早搏 提前出现QRS T 形态同窦性P波下传心室的形态或略增宽 逆性P波位于QRS波之前 之中或之后 代偿间期可完全或不完全 逆行P波 交界性早搏 房室交界性逸搏及逸搏心律 ECG特点 延迟出现QRS T波群为交界性 逸搏周期在1 0s 1 5s之间 连续出现交界性逸搏达3次或以上即构成逸搏心律 频率通常为35 60次 分 房室交界性逸搏及逸搏心律 窦性P波 逸搏及逸搏心律 房室交界性逸搏及逸搏心律 治疗1 一般无须治疗 2 改善房室传导 提高窦房结的自律性3 药物 阿托品 异本肾上腺素4 人工心脏起搏治疗 非阵发性交界性心动过速 ECG特点 心动过速发作或终止时心率逐渐变化 频率多在70 150次 分 心律通常规则 QRS波群形态正常 常见于洋地黄中毒或下壁心肌梗死 心肌炎等 处理 观察 治疗原发病 对症等 房室结内折返性心动过速 AVNRT 病因 多无器质心 不同年龄性别均可发生 临床表现 1 心速突发 突止 2 心率快时症状明显 如 心悸 头晕 心绞痛 气促 休克等 3 HR绝对规整 S1恒定 房室结内折返性心动过速 AVNRT ECG特点 HR150 250次 分 节律规则 QRS时限正常 并差传或束支阻滞时增宽 逆行P波 II III avF导联倒置 于QRS波群内或其终末部 关系恒定 起始突然 常由一房早诱发 下传的PR间期显著延长 随引发心速 房室结内折返性心动过速 AVNRT 电生理检查 房室结内折返引起 房室结内折返性心动过速 AVNRT 治疗 一 发作时1 物理治疗 刺激迷走N 诱发呕吐 面浸冷水 压迫眼球 按摩颈动脉窦 Valsalva动作等 2 药物 腺苷6 12mgI V 维拉帕米 地尔硫卓 ATP 心律平 胺碘酮 洋地黄与B阻滞剂 3 其他药物 升压药物 有高血压 冠心病禁用 4 同步直流电复律二 预防复发药物维持 射频消融术根治 房室折返性心动过速 房室大折返 ANRT 病理基础 房室间存在显性或隐匿性旁路 心房 心室 房室结 希氏束 结室束 房室Kent束 房室折返性心动过速 房室大折返 ANRT ECG特点 突然发作和突然终止 心率150 250次 分 节律规则 正传型QRS波群形态时限正常 并差传或束支阻滞时增宽 逆传型呈宽QRS形态 逆行P波位于ST段或T波起始部 上图 心速发作HR 158次 分 下图 心速终止呈预激图形 预激综合征 WPW综合征 定义 指心电图有预激表现 临床上有心动过速发作者 心房 房室Kent束 心室 房室结 结室束 希氏束 分支室纤维 房希束 房室旁路示意图 预激综合征 WPW综合征 病因 发生率1 5 O 男多于女 任何年龄 临床表现 预激本身无明显症状 但易发生心律失常 心律失常中 80 为AVRT 15 30为房颤 5 为房扑 预激综合征 WPW综合征 ECG特点 窦性心搏的PR间期短于0 12s QRS起始部分粗钝 delta波 QRS波增宽 ST T波呈继发性改变 与QRS波群主波方向相反 根据胸前导联QRS波群形态可分为A型和B型 A型者QRS波群均向上 预激发生在左室或右室后底部 B型者在V1导联QRS波群向下 V5 V6导联向上 预激发生在右室前侧壁 心内电生理标测则更精确定位旁路 预激综合征 WPW综合征 A型预激综合征 胸导联QRS主波均向上 PR间期 0 12s QRS宽 0 12s 预激综合征 WPW综合征 B型预激综合征 V1导主波向下 V5 6向上 预激综合征 WPW综合征 预激并心房颤动 心电图酷似室性心动过速 预激综合征 WPW综合征 治疗 1 无心速发作 偶有发作症状轻微无须治疗 特殊职业除外 2 药物主要针对并发的心律失常 其中洋地黄类药物可缩短旁路ERP 加快心室率禁用于预激并房颤 3 外科手术 切断旁路 4 射频消融术 疗效好 根治效果 第五节室性心律失常 室性期前收缩 是最常见的心律失常 病因 正常人 器质心 心肌炎 心肌病 冠心病 二脱 假腱索等 其他 麻醉 手术 洋地黄等药物中毒等 临床表现 心悸 心搏脱落感 胸闷 心绞痛 低血压 S1增强 室性期前收缩 ECG特点 提前出现宽大畸形的QRS波群 时限超过0 12s T波与QRS主波方向相反 配对间期恒定 代偿间期完全 配对间期 代偿间期 室性期前收缩 室性期前收缩可孤立或规律出现 二联律是指每个窦性波动后跟随一个室性期前收缩 三联律是指每两个窦性窦性波动后跟随一个室性期前收缩 同一导联内 室性期前收缩形态相同者为单形性 不同者呈多形性或多源性室性期前收缩 室性期前收缩 室性并行心律 配对间期不恒定 长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位搏动间期的整数倍 当主导心律的冲动下传与心室异位搏动点的冲动几乎同时抵达心室可产生室性融合波 界于两种QRS波群形态之间 室性期前收缩 治疗 原则 针对其类型 症状及原有心脏病决定是否治疗及如何治疗 一 无器质心 无症状 不须治疗 症状明显时 消除诱因 选用B阻滞剂 必要时III类抗心律失常药物如胺碘酮等 室性期前收缩 二 急性心肌缺血 1 急性心梗早期 易诱发室颤 对频发 成对 成连 RonT室早必需及时处理 2 药物 利多卡因 3 并密切监护 发现室速 室颤及时处理 三 慢性心脏病 1 心梗后 心肌病等室早易尤其是低EF者 发生心脏性猝死危险性高 应于处理 2 胺碘酮 B阻滞剂为首选 可减少心律失常死亡率及心脏事件的发生率 3 其他抗心律失常药物长期应用有害无益 室性心动过速 室速 VT 病因 常见于各种器质心 冠心病心梗 心肌病 二脱 心衰等 药物中毒 QT间期延长 电解质紊乱 无器质心者称特发性室速 IVT 临床表现 视心室率 持续时间 基础心脏病而异 表现为心悸 气促 胸闷 心绞痛 低血压休克 晕厥等 室性心动过速 室速 VT 非持续性室速 发作30s 需药物或电复律终止 症状明显 加速性心室自主节律 缓慢性室速 发生机制 自律性增加有关 病因 急性心梗再灌注期 心脏手术 心肌病 风湿热 洋地黄中毒等 ECG特点 连续三个或以上起源于心室的QRS波群 心率常为60 100次 分 心动过速起始或终止 可有室性融合波或心室夺获 处理 通常无须治疗 进行病因处理 必要时阿托品加快窦性心率及心房起搏治疗 室性心动过速 室速 VT ECG特点 3个或以上的室性期前收缩连续出现 QRS波群形态畸形 时限超过0 12s ST T波方向与QRS波群主波方向相反 心室率为100 250次 分 心律多规则或略不规则 房室分离 心室夺获和室性融合波 室性融合波 室性心动过速 室速 VT 室速应与其他宽QRS心动过速鉴别 如 预激并房颤 室上速并差传等 必要时需行心内电生理检查才能明确 下列情况强烈提示 室性融合波 心室夺获 房室分离 QRS电轴左偏 时限大于0 14秒 胸前导联QRS主波同向等 室性心动过速 室速 VT 治疗 原则 无器质心非持续性室速无须治疗 器质心非持续性室速也应治疗 持续性室速均需治疗 终止发作 药物 利多卡因 胺碘酮 心律平等 直流同步电复律 预防复发 B阻滞剂 胺碘酮 异搏定 植入ICD 植入式心脏转复除颤器 射频消融术 尖端扭转性室速 TDP 病因 先天性 电解质紊乱 药物中毒 III度AVB等 ECG特点 为多形性室性心动过速的一种特殊类型 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变 宛如围绕等电线连续扭转 频率为200 250次 分 QT间期常超过0 50s U波明显 可进展为心室颤动或猝死 需积极治疗 尖端扭转性室速 TDP 治疗 1 寻找消除致QT延长原因 停用有关药物 2 纠正电解质紊乱 3 试用阿托品 异丙肾上腺素 4 心房心室起搏治疗 5 颈胸交感神经切断术 心室扑动及心室颤动 为严重的心律失常 需紧急抢救 按心脏骤停处理 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停顿 大动脉搏动消失 心室扑动及心室颤动 ECG特点 心室扑动呈正弦波图形 波幅大而规则 频率在200次 分以上 心室颤动波形 振幅和频率均极不规则 无法识别QRS波群 ST段和T波 心室扑动 心室颤动 第六节心脏传导阻滞 心脏传导阻滞 分类 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 重点掌握 I度 II度I型 II度II型 III度室内传导阻滞 房室传导阻滞 AVB 病因 生理性 正常人或运动员 病理性 冠心病心梗 心肌炎 心肌病 先心病 心脏手术 药物中毒 电解质紊乱等 临床表现 I度 无症状 S1减弱 II度 心悸 心搏脱落感 III度 心室率过慢致头晕 晕厥 心悸 气促 心绞痛等 大炮音 房室传导阻滞 AVB I度AVB P波与QRS波有关 每一个P波后均有QRS波且形态正常 PR间期大于0 20s PR间期延长 房室传导阻滞 AVB II度I型 文氏型阻滞 PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室 相邻