感染性心内膜炎常见病原菌及抗微生物治疗-细菌真菌项目完整版本.pptx

感染性心内膜炎的常见病原菌 及抗微生物治疗 李光辉 复旦大学附属华山医院 内容 1 2 3 4 5 6 7 定义流行病学微生物诊断治疗并发症预防 定义 感染性心内膜炎 发生在心脏内膜的炎性过程 心脏内膜损伤后感染 通常累及主动脉瓣和二尖瓣 定义根据部位 左心心内膜炎 自身瓣膜心内膜炎 NVE 人工瓣膜心内膜炎 PVE 早发 术后1年内晚发 术后1年外 右心心内膜炎人工装臵相关心内膜炎 ICD 院内非院内 社区获得性心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 定义根据获得方式 医疗相关性心内膜炎 内容 1 2 3 4 5 6 7 定义流行病学微生物诊断治疗并发症预防 流行病学 全美每年10 20 000例男 女 1 7 1新趋势 平均发病年龄1926年为30岁 目前半数以上大于60岁风湿热呈下降趋势人工瓣膜越来越多院内及吸毒者越来越多葡萄球菌感染越来越多 流行病学 二尖瓣单发占28 45 主动脉瓣单发5 36 二叶瓣占所有NVE的20 二尖瓣和主动脉瓣0 36 三尖瓣0 6 肺动脉瓣 1 右心和左心0 4 危险因素 结构性心脏病 风心 先心 老年退行变人工心脏瓣膜 静脉药瘾者侵袭性操作 留臵血管内装臵继发性血流感染 如肺炎 脑膜炎 心内膜炎病史 1998和2009感染性心内膜炎住院率 每千人口 InfectiveEndocarditisintheU S 1998 2009 ANationwideStudy PLOSONE March2013 Volume8 Issue3 e60033 感染性心内膜炎流行病学 SlipczukL CodolosaJN DavilaCD Romero CorralA YunJ etal 2013 InfectiveEndocarditisEpidemiologyOverFiveDecades ASystematicReview PLoSONE8 12 e82665 doi 10 1371 journal pone 0082665 内容 1 2 3 4 5 6 7 定义流行病学微生物诊断治疗并发症预防 微生物学 金黄色葡萄球菌 30 40 草绿色链球菌 18 肠球菌属 11 凝固酶阴性葡萄球菌 11 牛链球菌 7 其他链球菌 5 非HACEK革兰阴性菌 2 HACEK革兰阴性菌 2 真菌 2 培养阴性 2 20 14 自身瓣膜心内膜炎 NVE 的病原学EleftheriosMylonakis StephenB Calderwood InfectiveEndocarditisinAdults NEJM 2001 Vol 345 1318 1330 15 人工瓣膜心内膜炎 PVE 的病原学 EleftheriosMylonakis StephenB Calderwood InfectiveEndocarditisinAdults NEJM 2001 Vol 345 1318 1330 1779例确诊为心内膜炎患者的病原学 FowlerVG etal JAMA 2005 293 24 3012 3021 2000 6 2003 1016个国家39个中心的NVE前瞻性研究 InfectiveEndocarditisintheU S 1998 2009 ANationwideStudy PLOS ONE March2013 Volume8 Issue3 e60033 感染性心内膜炎的病原菌分布 1998 2009 感染性心内膜炎的发病率 NEnglJMed2013 368 1425 33 全球感染性心内膜炎的微生物学 SlipczukL CodolosaJN DavilaCD Romero CorralA YunJ etal 2013 InfectiveEndocarditisEpidemiologyOverFiveDecades ASystematicReview PLoSONE8 12 e82665 doi 10 1371 journal pone 0082665 感染性心内膜炎的微生物学 SlipczukL CodolosaJN DavilaCD Romero CorralA YunJ etal 2013 InfectiveEndocarditisEpidemiologyOverFiveDecades ASystematicReview PLoSONE8 12 e82665 doi 10 1371 journal pone 0082665 1999 2008美国感染性心内膜炎住院患者的趋势 IncreasingUSRatesofEndocarditisWithStaphylococcusaureus 1999 2008 ARCHINTERNMED VOL172 NO 4 FEB27 2012 363 365 发病率 感染性心内膜炎危害严重 需要早期抗生素治疗 IE院内死亡率约20 年死亡率为40 1 并且会引起各种严重并发症 严重 神经系统并发症 中风及中枢神经系统感染 心脏瓣膜更换 心肌梗塞 2 危害严重 需要早期抗生素治疗从1998年至2009年 IE各种并发症的发病率均有所上升对美国1998 2009年间的382153名住院IE患者进行研究分析 探讨IE患者的病原学 并发症 疗效及成本1 GuleriA etal JournalofInfection 2011 63 6 e36 2 BorDH etal PLoSOne 2013 8 3 e60033 1998 2009感染性心内膜炎患者的预后 InfectiveEndocarditisintheU S 1998 2009 ANationwideStudy PLOSONE March2013 Volume8 Issue3 e60033 住院感染性心内膜炎的病死率 IncreasingUSRatesofEndocarditisWithStaphylococcusaureus 1999 2008 ARCHINTERNMED VOL172 NO 4 FEB27 2012 363 365 住院感染性心内膜炎的病死率 SlipczukL CodolosaJN DavilaCD Romero CorralA YunJ etal 2013 InfectiveEndocarditisEpidemiologyOverFiveDecades ASystematicReview PLoSONE8 12 e82665 doi 10 1371 journal pone 0082665 内容 1 2 3 4 5 6 7 定义流行病学微生物诊断治疗并发症预防 临床表现 Duke标准 确诊 病理标准 微生物学 或病理损害 临床标准 2项主要标准 或1项主要标准和3项次要标准 或5项次要标准 可能 临床表现与感染性心内膜炎一致 但不符合确诊 亦不能排除 排除 其他确定诊断 或抗菌药物治疗 4日内临床表现消失 或抗菌药物治疗 4日手术或尸检无心内膜炎病例证据 Duke标准 主要标准 血培养养性 连续二次血培养检出与IE一致的典型病原菌 草绿色链球菌 牛链球菌 HACEK社区获得性金葡菌或肠球菌属 无原发病灶 持续血培养养性 至少2次血培养阳性 抽血间隔12小时全部3瓶 或4瓶中多数或更多阳性 第1瓶和最后1瓶标本抽血间隔至少1小时 心内膜受累证据 心超阳性结果 赘生物 心脏脓肿 新发生的人工瓣膜裂开 新发生的瓣膜返流 感染性心内膜炎的心超 NEnglJMed2013 368 1425 33 Duke标准 次要标准 易患因素 基础心脏病或静脉吸毒成瘾 发热 38 0 C 血管损害征象 大动脉栓塞 脓毒栓塞性肺梗死 霉菌性动脉瘤 颅内出血 结膜出血 Janeway损伤等 免疫异常征象 肾小球肾炎 Osler结节 Roth出血点及类风湿因子 微生物学证据 血培养阳性但未能达到主要标准要求 或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据 心超证据 与感染性心内膜炎但不符合上述主要标准 血培养 抗菌药物开始前留取标本三瓶血培养 需氧 厌氧及真菌 每瓶10ml三套血培养 心超 经胸 TTE 和经食道 TEE 在诊断处理和随访中具有重要意义一旦怀疑IE立即作心超TEE敏感性优于TTE 90 100 vs 40 63 检查IE并发症时首选TEE 心超IE的心超发现 赘生物脓肿 VegetationAbscess 假动脉瘤Pseudoaneurysm 穿孔瘘管 PerforationFistula 瓣膜瘤Valveaneurysm人工瓣膜开裂Dishenceofprostheticvalve 内容 1 2 3 4 5 6 7 定义流行病学微生物诊断治疗并发症预防 治疗基本原则 成功治疗有赖于清除病原菌选用杀菌剂根据病原菌选药必要时外科手术 治疗基本原则 NVE 标准治疗2 6周以清除病原菌PVE 疗程需6周或更长链球菌IE可2周疗程 如 内酰胺类联合氨基糖苷类最常用的药物氨基青霉素 庆大霉素 内酰胺类过敏患者选用万古霉素 38 2005AHA IDSA感染性心内膜炎 Circulation2005 111 e394 e434 39 Circulation2005 111 e394 e434 2005AHA IDSA感染性心内膜炎 2009ESC感染性心内膜炎 67 269 centralvenouscathetersandoldage JAntimicrobChemother2012 289disease 41 2012BSAC感染性心内膜炎 Riskfactorsincludeintravenousdruguse end stageliver 葡萄球菌心内膜炎治疗推荐 链球菌心内膜炎治疗推荐 肠球菌心内膜炎治疗推荐 Q热治疗推荐 巴尔通体心内膜炎治疗推荐 真菌心内膜炎治疗推荐 感染性心内膜炎的手术适应证与时机 内容 1 2 3 4 5 6 7 定义流行病学微生物诊断治疗并发症预防 并发症 1 2 3 充血性心力衰竭 最常见的并发症 外科手术的主要指证 见于高达60 IE患者感染未控持续感染 IE瓣周延伸 系统性栓塞脑 脾 肺 见于30 IE患者 可为首发症状 4 5 6 7 神经系统事件急性肾衰风湿性问题心肌炎 内容 1 2 3 4 5 6 7 定