第九章 超声治疗肝脏肿瘤

临床超声治疗学 重庆医科大学生物医学工程系 2010年 月 日 主讲人：邹建中 第九章 超声治疗肝脏肿瘤 常见的肝脏肿瘤为肝血管瘤和肝癌。肝癌又分为原发性和转移性。原发性肝癌以肝细胞性肝癌（ 见，治疗方案主要取决于： 1 肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管； 2 肝脏功能是否代偿； 3 全身情况。 手术是 于大肝癌，采用综合治疗方法使不能切除的肝癌缩小，为再次手术创造条件，是目前国内外临床治疗大肝癌的主要原则和策略。综合治疗包括局部和全身治疗。 量分布均匀，能完全破坏靶区内肿瘤细胞，优于其他物理治疗方法。 重庆医科大学 10余年前率先将 步研究结果非常令人兴奋，但在临床应用时必须重视其适应症、禁忌症，临床和影像学评价方法。 除肝癌以外，肝脏良性肿瘤也常见，大多数为肝血管瘤，其中以海绵状血管瘤为主。由于是良性病变，以前大多数患者未予治疗。 肝血管瘤的治疗成为可能。 一 病理改变 海绵状血管瘤：肿瘤呈紫红色或蓝紫色，边界清楚，表面光滑，质地软，有囊样感。切面呈蜂窝状，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，有时有血栓形成。血窦之间为纤维组织所分隔，纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石。其它良性肿瘤有肝腺瘤等。 二 临床表现 （一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检时通过超声或 肿瘤长大一定程度时，表现为肝大和邻近器官的压迫，可出现恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、食欲下降等症状。肿瘤破裂出血，可出现急腹症表现，甚至失血性休克等。 （二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。 三 治疗前准备 （一） 选择病例 1 诊断明确。血管瘤容易诊断，而肝腺瘤往往和肝癌难以鉴别，当难以排除恶性肿瘤者，不能治疗。 2 监控超声能显示。肿瘤直径小于 1 3 肿瘤局部皮肤完好。 4 病人自愿接受聚焦超声治疗，并知情同意。 （二）辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行 （三）患者术前准备 1 皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气。 2 麻醉：通常选择全身静脉复合麻醉。 四 治疗 （一）治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，治疗时要求完整消融肿瘤。 （二）仪器参数及调节 1 超声换能器：直径各不相同，常用者为 20020距 1354050率 2 治疗参数调节：依据治疗中焦点区域肿瘤组织的超声灰度变化，提高或降低治疗功率，通常采用的治疗功率为200 3 治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。 （三）定位与监控 1 定位：确定肿瘤位置、大小、边界、治疗范围等。 2 监控：保证焦点在治疗范围内，直至计划治疗范围完整覆盖被消融，不允许脱靶。密切观察邻近组织有无损伤。实时评价治疗效果。 五 治疗后处理 （一）注意事项 要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。 （二）并发症的处理 常见的并发症为皮肤烧伤。如皮肤出现硬结、 度及以上烧伤时，则需要保持治疗区皮肤干净、干燥、防治继发感染等，必要时行外科手术切除受损皮肤。其次为治疗区疼痛，可能与局部软组织及肋骨损伤有关，一般不需特殊处理。 六 随访疗效 （一）影像学随访 声等。 （二）免疫、生化检查随访 一般不需要进行免疫、生化等检查进行随访。 （三）临床随访 主要通过病史、体格检查，随访症状、体征等的变化。 （四）疗效判断标准 1 完整消融：肿瘤进行性缩小，甚至消失。肿瘤内无血供。 2 部分消融； 肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显。 七 与其他治疗方法比较 外科手术：传统治疗方法是外科手术切除，但手术存在创伤大等缺点。 介入栓塞：经肝动脉给以栓塞剂，通过阻断肝动脉血液供应进行治疗。由于难以完整阻断所有血液供应，肿瘤容易复发。 有体外非侵入性、无疤痕、创伤小、实时监控治疗范围和过程、适形治疗等优点，缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处，需要较长时间才能吸收 一 病理改变 （一）原发性肝癌 1 大体分型：块状型：癌结节直径 5 见的亚型有单块型、融合块型、多块型；结节型：癌结节一般 5 见亚型有单织节、融合结节、多结节；小癌型：单个癌结节直径 3 相邻两个癌结节直径之和 3 弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布。 2 组织病理学分型：肝细胞癌：约占原发性肝癌中的90%；胆管细胞型 :约占 10%；混合型：不到 5%。 （二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。 二 临床表现 （一）症状 原发性肝癌早期症状不明显。 肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分病人有低热、黄疽、腹泻、消化道出血、旁癌综合征等，少数肝癌破裂后出现急腹症症状等。转移性肝癌临床表现类似原发性肝癌。 （二）体征 根据肿瘤进展情况以及肝脏功能变化，表现为肝大、黄疸、腹水、门静脉高压症等。 三 治疗前准备 （一）选择病例 1 诊断明确：临场表现、 像学、组织病理结果。 2 监控影像技术能显示。 3 原发性肝癌适应症 肿瘤直径小于治疗头焦距；伴有卫星结节者，结节数量不超过 4个，并局限于同一叶内；结节型肝癌，病灶数目不超过 4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；肿瘤边界清楚。预计生存期超过 3月，能够耐受麻醉， 0分。肝功能 级或 S）评分标准 (s 分法，卡氏法 ) 100 正常，无症状及体征 90 能进行正常活动，有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活和工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理 50 常需人照料或药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾与治疗 30 生活严重不能自理 20 病重，需住院积极支持治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡 肝功能 肝功能 007964年 )将 血清胆红素 、 腹水 、 血清白蛋白浓度 、 凝血酶原时间 及一般状况 等 5个指标的不同程度，分为三个层次（ 1， 2， 3)进行计分， 5个指标的最低分为 5分，最高分为 15分，根据计分的多少分为 A、 B、 由于一般状况常不易计分，其后 性脑病的有无及其程度代替一般状况 ，即 0 指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1 3腹水 无 轻 中度及以上 血清胆红素（ ） 血清白蛋白 (g/L) 35 28 28 凝血酶原时间 (秒 ) 14 15 18 6分； 9分； 0 15分 腹水分有三度。有二种分法： 1、 以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度； 2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。 第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。 4 转移性肝癌适应症 : 与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。 （二）禁忌症 弥漫性肝癌，晚期肝功能严重失代偿，已有远处转移。合并其它严重疾病，估计生存期不超过 3个月。病灶局部有感染者。 级，经保肝治疗无明显改善者。血小板记数 50， 000/血酶源活动度 50%。声通道上的下腔静脉内有癌栓。 四 临床治疗方案 （一）原发性肝癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用 动脉插管栓塞化疗）或 动脉插管栓塞） +界更清楚和减少肿瘤的血供，有利于提高 2 门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用影像引导下经皮穿刺 门静脉栓塞或栓塞化疗 +静脉栓塞的主要目的是减少门静脉的血液供应。 3 伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗 + （二）肝转移癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的转移性肝癌：选择 身静脉化疗或 者是针对对化疗敏感的肿瘤，如部分乳腺癌、大肠癌等的肝转移；后者是针对对化疗不敏感的肝转移瘤。 2 动脉期血供不丰富的转移性肝癌：对化疗敏感的肝转移瘤，选择 全身静脉化疗 +全身静脉化疗 ；对化疗不敏感的肝转移瘤，选择影像学技术引导下的经皮穿刺门静脉栓塞 + 五 （一） 塞剂采用 碘油和明胶海绵 ，每次碘油用量 25管超选至肿瘤供血血管时栓塞，栓塞效果选用平扫 线正斜位摄片评价，肿瘤区碘油致密均匀沉积或肿瘤深面碘油沉积为理想标准，可行 1次 2 用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤，如大肠癌、乳腺癌、食道癌等。 3 动脉灌注化疗）：适用于动脉期血液供应不丰富或虽然动脉期血供丰富但 化疗敏感性中等的肝转移性肿瘤，如胃癌、肺癌、鼻咽癌等的肝转移。 而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。 4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯 （二）瘤内碘酒精注射（ 适用于 脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者。 1 碘酒精配制：碘油：无水乙醇 1： 9。 2 方法：在超声引导下，将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面，一般 1外对于机载超声识别寻找困难的小肿瘤病灶， 切忌注入血管，控制剂量。 （三）门静脉栓塞化疗 1 方案： 推荐方案 1：门静脉癌栓（右、左支）注射碘油化疗药物+疗药物： 550 超液化碘油 68 推荐方案 2：无明确癌栓者，在肿瘤所在侧，推注上述化疗药物，进行门静脉化疗。 推荐方案 3：对于肿瘤内门静脉血供丰富者，可进行经门静脉碘油栓塞。 （ 55氟尿嘧啶； 裂霉素； 铂； 霉素； 阿霉素） 2 方法：在超声引导下，经皮肤进行门静脉穿刺，穿刺成功后将化疗药物或 /碘油缓慢的注入门静脉。 3 注意事项 （ 1） 级的患者待肝功能 恢复 改善后进行； （ 2）胃底、食道下段静脉曲张者慎用； （ 3）如预期不对门静脉癌栓进行 疗药物门静脉注射的方法，因其可能增加上消化道出血的机率，可单独注入化疗药物。 （ 4）在碘油药物推注过程中注意有无离肝血流，否则须重新选择穿刺注射点； （ 5）有门静脉 肝静脉瘘者禁用。 （ 6）除非监控引导超声定位非常精确，不推荐使用无水乙醇。 （ 7）可用肝脏 （ 8） 周。 六 治疗方案 参照术前 过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治疗，应遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织，还必须力争一次性完整消融计划体积。 （一）治疗的时机 1 灶局部无感染征象。 2 肋骨切除术后 2口愈合良好。 3 接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。 4 肿瘤内碘油致密沉积，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。计划治疗区的深面有碘油的沉积或肿瘤内的血液供应减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应在 48小时内进行 5 瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行 6 计划对门静脉癌栓进行 门静脉癌栓内注射碘油药物的反应消退后，尽快进行 （二）仪器参数及调节 1 超声换能器：治疗头焦距 1354050作频率通常为 2 治疗声功率：通常采用 100疗初始功率 100始治疗后试探功率逐渐升高，在升高过程中注意胸腹壁和治疗区的改变。 3 治疗范围：超过肿瘤边界 1 （三）定位与监控 定位与监控同上节。 （四）治疗体位 （五）麻醉方式 持续硬膜外麻醉和全身麻醉皆可。 （六）预扫描 （七）扫描方式以直线扫描为主，偶用汇聚扫描 （八）肝癌的扫描方向一般选择纵向扫描方向（ 指监控图像，纵向成像 ） ，即 为 90度。纵向扫描比横向扫描（ 为 0度）时治疗更安全。 （九）治疗中注意事项： 1 注意患者身体的改变和呼吸对肝脏位置变化的影响。 2 治疗过程中若患者体温过高，可通过输入低温的液体、降低循环水的温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗来降低病人的体温。 3 严密观察皮肤及声通道上的组织结构有无损伤。 4 若肿瘤位于声通道远侧的肝包膜下，治疗的开始深度应距肿瘤深部边缘 1功率选择 140深面被完全覆盖治疗两遍后，将焦点向浅面移动 5焦点移到距病灶深面 2高治疗声功率。 5 肝肿瘤靠近肝脏的膈面或 /和脏面时，纵向扫描治疗的起点应从肿瘤的近膈面处或 /和近脏面处开始。 七 治疗后处理 （一）注意事项 术后 24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；术后 1、 3、 7天定期随访肝肾功能等血生化。治疗区皮肤局部间断冷敷 68小时并保持干净、干燥 24小时、常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。 （二）并发症的处理 1 皮肤损伤：轻微损伤多表现为小水疱，不需要特殊处理。有时皮肤出现橘皮样改变，但皮肤毛细血管有充盈反应，此种情况禁忌冷敷或热敷，仅需局部保暖，同时给予抑制炎症反应的药物，如非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素。 全层皮肤损伤表现为皮肤失去弹性、变硬，为黄白色或黑色，毛细血管无充盈反应。立即切除坏死皮肤，一期缝合或皮瓣转位修复。 2 继发感染：可在 个月出现，可形成肝脓肿。因此， 考虑有肝脓肿的可能。按肝脓肿的治疗原则进行治疗。 3 反应性胸腔积液：胸膜受强超声的刺激所致，表现为少到中量的胸腔积液，常不需要特殊治疗，积液可自行吸收。 4 肿瘤破裂出血：尽管到目前为止还没有一例发生，但是还是必须高度警惕。 八 随访疗效 （一）影像学随访 超声、增强 （二）免疫、生化检查随访 1 肿瘤标志物：定期行 2 其他生化； 定期随访血图、肝肾功等。 （三）临床随访 （四）疗效判断标准 1 完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强 2 部分消融； 肿瘤进行性增大，同时增强 3 临床疗效 （甲胎蛋白（ 胚抗原 （ 类抗原 1（ 类抗原（ 近期评价方法 强时动脉期、门静脉期治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。 1加权相、 1加权相癌灶治疗后的信号有改变。与治疗前相比： 2信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带包绕。如 于 好选择 图 9能手术切除的肝癌经 a 治疗前 b 治疗后 c 治疗后 脉相） d 治疗后 脉相） e 治疗后 迟相） f 治疗后 状面） a e d f c b 远期评价方法 年内每 36月复查一次， 2年以上每 6月复查一次。 肝癌肿瘤标记物 ：血清 疗后仍需检查 和异常凝血酶元。癌胚抗原和 图 9a b c d a、 b：治疗前 c、 d：治疗后 图 9a、 b：治疗前 c、 d：治疗后 a b c d AE of AE T MR MR he of T R in a 64CC in of AE T of a 58CC 1 cm in by ne by AE to by AE of AE of 3 m 癌患者治疗前及治疗后 4周的 治疗前 治疗后 4周 at of a 49CC cm