ICU 液体复苏ppt课件.ppt

万汶ICU液体复苏的理想选择 万汶优秀的容量效力是EGDT成功实施的有力保障 ICU医生对液体复苏的认识 感染 手术 术前 后 创伤 必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布 危重病人进入ICU的第一个24小时 50 以上的患者需要液体治疗1由于ICU病人病情的复杂性 常规的方法难以达到预期液体复苏是危重病人治疗中首要问题和难题 Shoemakeretal Surg Gynecol Obstet1973Stephanetal BrJAnaesth 2001 如何来进行液体复苏 液体复苏的目的液体复苏的方案液体的选择 如何来进行液体复苏 液体复苏的目的液体复苏的方案液体的选择 荟萃分析给我们带来的提示 微循环指标能更敏感的预测手术预后 RupertP etal BrJSurg 1997 84 2 252 257 对预后有预测意义的指标 ASA评分手术创伤的指标 如 手术时间 出血量 血流动力学指标 如 心率 血压 血氧饱和度 与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标 如 动脉血碱剩余 胃粘膜PHi 晶体入量与术后并发症密切相关 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 大循环和微循环的灌注对病人的预后有直接的影响 液体复苏的目的 维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注 如何来进行液体复苏 液体复苏的目的液体复苏的方案液体的选择 EGDT是ICU液体复苏的基本方法 即6小时内使病人的以下指标达标CVP 中心静脉压 8 12mmHgMAP 平均动脉压 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心静脉氧饱和度 70 SaO2 动脉血氧饱和度 93 HCT 红细胞压积 30 由于实施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46 5 降至30 5 于2001年由Rivers提出后 至今已被广大ICU医生所接受 并在临床实施 RiversE NEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 EGDT使SevereSepsis的死亡率由46 5 降至30 5 RiversEetal NEnglJMed 2001 345 1368 77 EGDT的核心内容 血液动力学的稳定 Rivers在EGDT中指出 为使病人的CVP达到8 12mmHg 可使用500ml胶体或1000ml晶体进行容量负荷试验 直到CVP达标 这就要求临床所使用的液体 具有良好的容量效力 和维持时间 晶胶体联合使用 晶胶比2 1首次复苏时液体输入量 3 体重所选用的液体要具有良好的容量效力 是EGDT得以成功实施的基础 不同液体扩容效应 EGDT的核心内容 血液动力学的稳定实际上 在临床解决血液动力学的稳定 只是液体复苏的一部分EGDT的终极目标及终点是 恢复有效的组织灌注 Rivers2001 微循环 组织灌注与预后密切相关 EGDT的核心内容 EGDT的目标及终点是 恢复有效的组织灌注 有哪些指标来评价组织灌注 胃肠粘膜Phi 微循环的敏感指标DO2 VO2氧供氧耗脏器血流量 如肠系膜动静脉血流量所选用的液体要能够改善微循环及组织的灌注 这是EGDT得以成功实施 和改善病人预后的的有力保障 与晶体液比较 万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2 微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻 腹部大手术时应用万汶可改善氧合 Langetal AnesthAnalg2001 93 405 9 N 42 使用中心静脉压来检测容量 使两组的CVP相同 万汶 2920ml 晶体 11740ml结果万汶使组织氧分压增高60 而晶体组下降20 大量的研究表明 万汶可有效改善微循环及脏器灌注指标 其理论基础是其能有效的维持有效血容量 即使毛细血管通透性增加或毛细血管渗漏状态下 仍然可以有效地维持容量的稳定 进而保障了微循环和组织的灌注 万汶优秀的容量效力是EGDT成功实施的有力保障 万汶 平稳有效的容量效力是EGDT实施的基础万汶 有效的改善灌注 增加脏器的灌注 是液体复苏的终极目标 如何来进行液体复苏 液体复苏的目的液体复苏的方案液体的选择 液体的选择 安全永远是第一位的考虑 羟乙基淀粉 作为HES的领先者费森尤斯不断的研制和开发更加有效和安全的产品 HES的安全性通过大量的临床研究证实 万汶 对凝血功能影响小 高度的安全性使万汶或批婴幼儿适应症 明胶 右旋糖酐 白蛋白 羟乙基淀粉 1991 1992年 法国49家医院 前瞻性多中心研究 19 593例 明胶 组胺释放 右旋糖酐 抗原抗体反应 羟乙基淀粉 尚未报道 过敏反应 万汶的安全性 目前最安全的人工血浆代用品唯一拥有0 2岁婴幼儿适应证尿量 400ml可安全使用对凝血功能的影响与晶体液相似每日用量可达50ml Kg D 万汶 ICU液体复苏的理想选择 液体治疗的目的 维持机体有效循环血量保证组织 器官灌注减少毛细血管渗漏造成的负面影响 液体治疗的目的 维持机体有效循环血量保证组织 器官灌注减少毛细血管渗漏造成的负面影响 电镜扫描照片 正常的内皮细胞连接DonaldMcDonald1999 电镜扫描照片 毛细血管渗漏模型 手术 感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象 组织细胞 组织间隙 毛细血管 细胞内液 组织间液 血浆 5 15 40 血管活性和炎性介质释放局部血管扩张 毛细血管通透性增加白蛋白漏出 胶体渗透压降低 低血压 组织水肿 影响组织的氧合器官功能损伤 毛细血管渗漏不是一种全或无现象 它可以起始于创伤 感染 休克早期 贯穿于疾病的全过程 并在终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压 毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿 虽经充分输液仍有顽固性低血容量 毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量 输注蛋白和强制性利尿得到解决 甚至适得其反 引起组织灌注不足 毛细血管渗漏 毛细血管渗漏的临床表现 出入水量持续呈正平衡循环血容量仍不足低白蛋白血症重要脏器及全身间质水肿肺间质水肿间质性脑水肿 临床研究发现分子分布范围窄的HES可以降低危重患者以及创伤后患者的水肿程度 并且减少这些患者的IL 6的释放 YehTJr JThoracCardiovascSurg 1992 14 659 665 SchmandJF CritCareMed 1995 23 806 814 动物实验表明贺斯200 0 5 万汶130 0 4可以减少毛细血管渗漏 WebbAR CritCareMed 1991Mar 19 3 409 416 HES与毛细血管渗漏综合征 其它研究证实万汶能抑制炎症反应 HoffmannJNetal Anesthesiology2002 97 460 470 LangK etal CanJAnaesth 2003 50 1009 1016 BoldtJ etal IntensiveCa