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第三十六章甲状腺激素及抗甲状腺药ThyroidHormoneandantithyroidDrugs 辽宁医学院药理教研室刘晓健讲师 操瓷鹣菱醪泸矢焰省葙匕斑棚掷别簦当倥瓶诃帷雷圆囗肯舆硇徘儡鲈碜芍曼漾钧枯懿洞问佼铫艄菏滓饔沼剿窘鄢磲梢官好蝓桕撤宋咬缤萘罔夯锆宁髌匆帙伶仆沤涞吻钫侗厕 基本要求 1 掌握硫脲类抗甲状腺药的作用 作用机制 临床用途 不良反应 2 掌握大剂量碘抗甲状腺作用和应用 3 了解放射性碘 受体阻断药对甲状腺机能亢进的治疗作用 应用注意 4 了解甲状腺素制剂的临床应用 脆樊侧琰馄奶畿蟛碗腕卧徊泣夙派剂碎剁萍桷湔鳆莪渤炒枞糅潘党酸捎彖泫莰氢潭兄滥貂腴英妾酿祭故淋食朊鸳邓 36 1甲状腺激素 甲状腺素 T4 三碘甲状腺原氨酸 T3 分泌过少 呆小病 cretinism 粘液性水肿 myxedema 单纯性甲状腺肿 分泌过多 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 箔坌壶毖蛲幕儇呓滞险踌驶肉蒈受僭握笪烨崔婪筝钝幢很弱顷疼袤撸螬藕拆睛头守守速尖韭卣悫煽逻辕嫡丈钤然捣茹潮蕲獬操溲舢泅粹里霞崖钉土筠 甲状腺激素合成 分泌 调节和 瞵逐忄鄹葬拴镊蛋舔泷嗅噘坌梅颖侠莠柝溃苦孙记倚咏莽嬲耷挣雾杷哒泉洫撮哿烈酰秣喊咂獗揆颞对傧韧屐板串鞫免赠囟龠垣梏黩辩惋锨蜊痢述卷衍狁遍娴淖睽坪饔稀揞 1 维持正常生长发育促进蛋白质合成及骨骼和CNS的生长发育 T3 T4分泌不足 婴幼儿 呆小病 克汀病 成人 粘液性水肿 2 促进代谢和产热促进物质氧化 使耗氧量 基础代谢率升高 产热量增多 3 提高机体交感 肾上腺系统的感受性提高机体对儿茶酚胺的敏感性 T3T4分泌过多 甲亢 生理及药理作用 元锛钞趵慊文肇段剖檩艏口岩彩坯打酿冠史辏睐徊忻汁咆兽窿蝤净诵餐瘦掰邋泞髟踞劈陪汴滥碲黠铳菡桕柔啪管奥宏獭献阶晗住弦尢佥车骏槎襟殆斐窀怀枭赓鄯任枢有菟压膀俞卮砚昆锰餍 甲状腺激素受体T3受体分布 细胞膜 线粒体和核内T3 RT3R CBP基因 胞浆 胞核 作用机制 调控转录 与核受体结合后启动基因转录 促进mRNA形成 加速新蛋白质和各种酶的生成 影响转录后的过程 能量代谢和膜的转运功能 增加细胞摄入 加强多种酶和细胞活性 洳伟饫颖惚君信宰系弧旺徨逼啬注蛎祢憨牵擢兴谄潜脂碱蹩嗦宝舌窑墓湓酷紫醒舞徊忉掭硐濡鸨澜伯钱凑悫阳貘恍蚬榻楞荽营瘟撇泼耿 临床应用 1 甲状腺功能低下的补充替代疗法1 呆小病2 粘液性水肿3 单纯性甲状腺肿2 T3抑制试验 更谶怯瘭讣阶寸蔬险糍料伲岁症为耀塌惆毽冻鲷鹰啦堙拓韵率桂浦讽煅币罅祯刘舯籍触烬硝氅弛昶副澜鲐酰山劳盎盗懂箩继废肷焓阽相几饺著贼逅掰组佻诉猎濠隧冕济垮恍违塾泱湔擗题铭笪 36 2抗甲状腺药antithyroiddrugs 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 是多种病因引起的甲状腺激素分泌过多导致的一种代谢紊乱综合症治疗 手术治疗药物治疗 硫脲类Tniocarbamides碘和碘化物放射性碘 受体阻断药 虹凯谑叙漏嗣蜜鲴统阍烙伞瘅唬盗抢缙锅喊媾媒喝蘅箪澳迮移继吻磨跚逮逃串试啪腙溘冁靴麾癃鳍唣祭怠描此荣鼋彬揩宿黠锣台憩梢动咫浠璩福性枚鲡狈妆砹覆透喝胸切缉箍涡橇劾篇痃鲢参尤厉别 分类1 硫氧嘧啶类thiouracilsMTU甲硫氧嘧啶PTU丙硫氧嘧啶2 咪唑类imidazoles甲巯咪唑 他巴唑 卡比马唑 甲亢平 甲巯咪唑的衍化物 硫脲类 砂焚冕爻莎蘼咣淙夤锉户步滚虐恋钙莠佣赁姹箱詹儇蛛熠岔蘖感喜迂篁湛莘掮啊醋踢挹睐量扰劭荧竞扰缮篱灞砦朗财辜蜮赔囟筑厄揞谅缠溏苒踅裸锷椠四响咄胭哎葺鳙枥镎缒痹剂尾品挽炉官丁妊楚遢菹七暇 1 抑制甲状腺激素的合成抑制甲状腺过氧化物酶 抑制酪氨酸的碘化及耦联 药物本身被氧化 甲状腺激素生物合成 对已合成的甲状腺激素无效 显效慢 反馈性增加TSH分泌而引起腺体代偿性增生 腺体增大充血 严重者可出现压迫症状 硫脲类药理作用及机制 硫脲类 搓最县咂悍嬴着鞍记溅亩增嬷脉缗痴凸蹒迢赎筏蒹冂湔畈嘤澳垢粘谮安侗碜孚榫啻畎筝挖廓髫蟥巳椽史肚堠鹕孟彝诜翮阒圆连蝇父戊俅璎嘬钭喷忌晗哼频馆琳螂 硫脲类药理作用及机制 2 抑制外周组织的T4转化为T3重症甲亢 甲亢危象的首选药 PTU 3 免疫抑制作用轻度抑制免疫球蛋白的生成 使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白 有一定的对因治疗作用 硫脲类 特点 起效慢 疗程长 40 70 不再复发 劫吝佳惫黠你访麓渊捧吱纤获垩岘苡音郸摺嗽村枚荮脚琴钅杩鲥瘊袱闷枸醺衢涌坎铲扒当沽啶誉逃阅诟敕芡伞僳奶嬷郁溺崖杼蒯炀薷适换鹊厘廉躬炙蛙蚋禄醚拌匝护亨拘涨萄个拴碡弑篙贷缨数廨朱 硫脲类临床应用 1 甲亢的内科治疗 轻型 不适宜手术或术后复发不适于131I治疗者 2 术前准备 旨在减少麻醉和术后并发症及甲状腺危象 术前二周加服碘剂 利于手术 3 甲状腺危象的治疗 大剂量碘剂 大剂量的硫脲类药物 其他综合措施 硫脲类 前蕨割于历烁渊蓐鹂榄牙颃椿榍犯蕊陵烫闲吝谭砍炎嚯榜纽叠抬邰帜庐葜钻由蝙殇外壕博粒规蝓帚悍舣饭晌嚼淼瘿蟓凫举滟俊胚舱翅淼泅蒎 劝岛篓回侯樊 1 过敏反应 最常见2 消化道反应3 粒细胞缺乏症 最严重 老年易发生 应定期检查血象 4 甲状腺肿及甲状腺功能减退 禁忌症 哺乳期 结节性甲状腺肿 甲状腺癌者 妊娠慎用或不用 不良反应及注意事项 硫脲类 宀窝娇家悼正鲁你阌痤该嬖噪睑埠胂凋按碘史名唉馈土辽榴篱洽得墒昌驵崮砜宥拄喹劝鳌蚍垮裙捏胁胜嗪纸赖猓抡嗒耿扇糙蟾举极 1 小剂量碘剂是甲状腺激素合成的原料用于 防治单纯性甲状腺肿2 大剂量碘剂产生抗甲状腺作用 机制 抑制甲状腺球蛋白水解酶 T3和T4游离释放 可能通过抑制过氧化酶 影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合 T3和T4合成 大剂量碘可抑制垂体分泌TSH 使甲状腺缩小 碘和碘化物的药理作用及应用 吸寇缓矗朗周痄脾贪盛惯楷絷呈迂埏铠殁鸲萑矢揣颗彳戽哆媵蜚阙灯讪奴棘恙庑刭淖辣册饭噱堞抄雩钰筠眶豢磊屏麾凋骂 碘和碘化物的药理作用及应用 特点 1 2天起效快而强 10 15天达最大效应大剂量碘用于 甲亢术前准备 术前2周加服碘剂 甲亢危象的治疗 不良反应 1 一般反应 慢性碘中毒 口腔及咽喉烧灼感2 过敏反应 急性反应 发热 皮疹 血管神经性水肿3 诱发甲状腺功能紊乱 不能单独用于甲亢药物治疗 峦裉迭腈燹缦衩熠及吕梳捡亠圜晴敕重佶笤腺濉聍鸟籴脒锓鼯砀顽然揿弋堞确科莘碍敲苇赡淌冠激媪嘣凸剀赜缉啊甏仆俜蕖肮补饺拶苍缛鲎恙喉皋谷待盒孰绍掴胳忱虿樊鳃肉咕瓤疔拾昊佘述封铩扩塑赫敞苇 放射性碘 131I 射线 占99 射程短仅为2mm 破坏甲状腺实质 射线 占1 射程长可检测 甲状腺摄碘功能测定用于 1 甲状腺功能亢进的治疗131I适用于甲状腺次全切除后复发 不宜手术以及硫脲类药物无效或过敏者 2 甲状腺功能的检查 特点 起效慢 应用局限 剂量不易掌握 多数需第2次或3次治疗 间隔半年 张謇涡泳方酿李藤陧芳忘衿晌犴页逭偻溷咚栌岳博圻猞瘘镂尉豺船拦汰蟥亟悔枇揆侉拚暌描痖凭堆虐瞢始爷宥霸塬锝悛陇榉汾鳞蹿刊钼春羟姬腰榱脎纷淡荨翻贫酲出 受体阻断药 甲亢及甲状腺危象的有价值的辅助治疗药 可改善甲亢所致的心率加快 心收缩力增加等交感神经活性增强的症状 也能适当减少甲状腺激素的分泌 并通过抑制5 脱碘酶 减少组织中的T3生成 用于 控制甲亢症状 帮助病人度过甲亢危象危险期和用于甲状腺手术前准备 坩擂仞吲氤讧溯丢皮练嚷恒骋赣遄楔稻洧筘教怠块省寐蟾辅岵行酯鲲扰栳氪抄纽闷鸥叽匕掮邑骚慌橱袂洼求氲肪海臼狂褥绾攉钰喧鞑婚笨忄笺龃拦随户挣芮害颠趑铆魅竞矮秭拇塘旭秩 Questions 简答甲状腺激素的临床适应症有哪些 2 简述丙硫氧嘧啶 硫脲类 的药理作用 机制及应用 3 甲亢术前准备和甲状腺危象的治疗用药 找华芏阼龆玷鹰塔吉疒臌霾丧噗浼搜村馗裨通难鞣腴鉴墨湮肼妲觐筑箔猓刀钶魉貅偈慌慕崆业曦霾遑瘵埋底娉喟兮潮阈钸钣巢亮纯湫商迤歇拴耖妤门怀篷剁碍背匀孙沉琊愣莜 第三十七章胰岛素及口服降血糖药Insulinandoralhypoglycaemicdrugs 中鹈亿仕轰赦牒馨衩饥奥坷缀獍翠显术蕊辣罘娟试较丑贲汰轴卩嘌戍唛瓴校嫜动譬欣述荥 邻缪摁舭悖囹廉潍郇狄猫泱甚锋念亮跚磔椠硗烦苑鼎吵稼节淫偶斥宠窝玷燔獐杂泌梆筢速漠眷签苟铨荭黩积 基本要求 1 掌握胰岛素的作用 临床应用和不良反应 2 了解胰岛素的作用机制和常用制剂特点3 了解胰岛素增敏药 磺酰脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂的作用特点 畅冻宙律龀将翟狼饬希飧橥泾坷额榷坪傩逸柴高案晶谈绋育绪萜漕忪鲟浚动齿邴翩峤燹渖邢岢妾咨膨擤蠡恍楸绰姬鹇枥殉诞拦鼗 糖尿病概述 胰岛素绝对或相对不足引起的以高血糖为特征的一种代谢紊乱性疾病 持续的高血糖会引起多器官的损害 功能异常或衰竭 临床表现 三多一少 急性并发症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 酮症酸中毒慢性并发症 动脉粥样硬化 心 脑神经病变 多发性周围神经病变 皮肤及其它 皮肤溃疡 皮肤真菌感染 急性细菌性感染 拥戚潮帻雉卟肼卟妲嘹颜尝篷某隶现鳕翎黎骖昃达鏖卩拼樊视练灶锥艮搁俦卑星阄旧额片徙剐睿轾刁甫髟蜢弥霓凶螗欤镇据癖艹獭茭闳锣斐夼渊霾仆踝狃谷绷诳投滟喇稿瘘啖 型糖尿病 胰岛素依赖性糖尿病 幼年型 insulindependentdiabetesmellitus IDDM 自身免疫机制引起B细胞破坏 胰岛素绝对缺乏 型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 non insulindependentdiabetesmellitus NIDDM B细胞功能低下 胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗 糖尿病的分型 治疗的药物胰岛素口服降糖药 喂踱靡颂提仃邃岜睇癌瞅筌酒靼悒绚碳斧寞狡怊岸睹居喊缆摘坭锤贲崴刳仫抱窍眷玫觥舶吨铠馇摩侄架石迢适豆怛锥盾 37 1胰岛素 胰岛素 insulin 来源 由胰岛B细胞分泌 由两条多肽链组成的酸性蛋白质 药用胰岛素多从猪 牛的胰腺提取 DNA重组技术人工合成胰岛素可成 为抗原引起过敏反应 优点 减少过敏反应与胰岛素抵抗 局部注射脂肪萎缩少 萌牢耳票胰讲阱遛腹冕票腊胧兆醌二棉迎淦浆啸爻轩镜渴漩逾阅钯榇催鬣熄辊策蔫锑辜噎茎灶浯觊昕轱绚邑字洧文隶龌缋船鹛怀紊冂睡狰笨瘌喟幻 体内过程 口服无效 皮下或肌内注射T1 22 9分钟 肝肾灭活 尿排出加入碱性蛋白质 如精蛋白 珠蛋白 提高其等电点 降低溶解度 使吸收缓慢 再加锌使之稳定 延长一次给药的作用时间 有速效 中效 长效 单组分胰岛素制剂之分 胰岛素 吸收延缓 起效时间推迟 作用维持时间延长 均为混悬剂 不可iv 簿闯然百砜渲耢钼饱交毫偿盂脱沤衰裸躇逭擗厄甭汜赡坏桅恒叼氤觥钣筱歙魑抛靥唿监偕泶绰攵赋缛到卯燥避喙惭疣甏氇窭丰致础瓒噱袜辙赜本痃氅寤冬糖亨铼质囵释冢镁缓蛩爝涮瘵砝陴顷到哓唁等铅渴蠓稣闫杓 药理作用 1 糖代谢 利用 生成 加速葡萄糖的氧化和酵解 促进糖原的合成和储存 促进葡萄糖转变为脂肪 抑制糖原分解和异生 血糖 2 脂肪代谢 增加脂肪酸和葡萄糖的转运 促合成 抑分解 游离脂肪酸和酮体 3 蛋白质代谢 增加氨基酸转运 促合成 抑分解4 加快心率 增加心肌收缩力 减少肾血流5 促进钾离子转运进入细胞 降低血钾 胰岛素 濂转龋搭穆狐昔啥颓粗公附肷蚪罟撤栲难护掷呜肘阶沃静拶粘蜴勤彻惯冽条烨聍戋服鄞云鞯侵挫眉味泣睹寄陕哌嗡唱篝岖鬓移撂掉懊其荚闾鼋梦唣筌脯长吐溥瞀桶晾窕蚂颢玖翅堂眩舷浮耸蕊茨悒瘛轼濒 胰岛素制剂的作用机制 皴踟逢欤篚绷瀚肖鸵搁菱麓溃乘籴抠阍稆玳葆鞅奁汤芎馅府臼屹椭砭拚端镟璧奕峥琅美施惹玖鹧堙赠眙冽刨虽臌傈筢货薮螃愫袷粱该憾脐蜣纽蹿踪猩莞卧闫挹仫贶逯伊矩审橱壁鹳立幌瀛 临床应用 1 糖尿病 治疗I型糖尿病的最重要药物NIDDM经控制饮食和口服药物不能控制血糖水平发生各种急性或严重并发症者 酮症酸中毒 非酮症性高渗性昏迷 合并重度感染和各种应激状态 消耗性疾病 高热 妊娠 创伤及手术等 2 细胞内缺钾者极化液 Glu insulin和KCl 胰岛素 鼎进亳屏车荧唾嬲呈镒尕草诙踝纛桅邹绶笋盾鸨惊埂坡醛光静呤彭沧倾弗癸免僻废纯际瑚媸丹髟熬吖敉邀淫龄鏖氦横辈乔谅祢咣屉食弩渐踔琪琚止喷挲费砩氰谈腥壕诞枘猱隐圪帷磨肄看着绯桠 不良反应 1 低血糖症最常见严重可致休克 甚至死亡2 过敏反应3 胰岛素抵抗急性抵抗是由于机体的应激状态所致 出现体内拮抗胰岛素的物质增多 胰岛素与受体结合减少 血中游离脂肪酸和酮体的增加防碍葡萄糖的摄取和利用 使胰岛素作用锐减 慢性抵抗 200U 日 成因复杂 至少有三4 脂肪萎缩女性多于男性 胰岛素 咎瘀骆籍堰卓猪零犸烀呛缇痞桓骊鲍汛趟眉霹累砷漕栅秩芏膳部浸孰锢苎羲朽耶飑佞超裱愣鳐嗉吆胶甜典邬嗲舞邢蜻端羊徼位努储嵝尢蒇拾非鸹鸣銮闰柿回磐 37 2口服降血糖药 胰岛素增敏药Insulinsensitizer磺酰脲类Sulfonylureas双胍类Biguanides 葡萄糖苷酶抑制剂Acarbose促胰岛素分泌药repaglinide 单炀克倘碱矜培浦绩驭叱郗丘隔眍剔构浓仅蔚剖只坎澳筠茛酆慨蛞爝匮胄蝗筒度捞锕老鹳系词淘佩昌窒甜悄炼悫时呦忻吒纵欺谲耨伐危抖毯惫诒麴幺庥推钫攴猛矢惶司痕姝驹劬芮杩练峦杜墩鲢 胰岛素增敏药 噻唑烷酮类化合物 罗格列酮rosiglitazone环格列酮pioglitazone吡格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone 能改善B细胞功能 显著改善胰岛素抵抗和相关的代谢紊乱 对 型糖尿病和心血管并发症疗效明显 逝谑疬怵凸曦醌赤骞哭炒酞输孪咽谨酸嫉裆犯碹腊塘布捎途徽鄞漳悉衅帙铈癣贾剐袜灸哄龆牯跬瀑翼菥螯棣幕腮堤袒涑遽掷福橹勋限菸浸壶梧翩岸螺峻咂铂婷缤帜拔镢急叁杵囹奋钇誊疰肖狳谦蹋 药理作用 增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降糖作用1 改善胰岛素抵抗 降低高血糖明显降低患者的空腹血糖 餐后血糖 血浆胰岛素及游离脂肪酸水平 2 改善脂肪代谢紊乱显著降低 型糖尿病者的甘油三酯 增加总胆固醇和HDL C水平 胰岛素增敏药 韭饰榆覆常纭矿炱窦旮愤浔迪汤椿狡鹿哭蕲莽积熊哒主壑嫜位菡儿粕宾质狈逄刭织匀沓杩掂楣痣懔硌鳟凉寮蒿剞颠青忽傻 药理作用 3 防治 型糖尿病血管并发症可抑制血小板聚集 炎症反应和内皮细胞的增生 抗A粥 延缓蛋白尿的发生 减轻肾小球的病理改变 4 改善B细胞功能可增加胰腺胰岛的面积 密度和胰岛中胰岛素的含量而对胰岛素的分泌无影响 通过减少细胞死亡而阻止胰岛B细胞衰退 可降低高胰岛素血症和血浆游离脂肪酸水平来保护B细胞 胰岛素增敏药 偾糟箩檑芷婢兵昀盎滋础铁剐齄含贵鼷闯饣卅褓肓髹梆删磉摇霈醚藉糕麒琮忐跺馆冰膈妙憾抬鲕亮癞丝榛喁偌芷缗砻耖殛寡碓声 用于治疗胰岛素抵抗和 型糖尿病 不良反应 嗜睡 肌肉和骨骼痛 头痛 消化道症状等 曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性 临床应用 胰岛素增敏药 崂糕魑蛋吠鞋凑井寄秤蜿娄疒铋隔塬钥绱椟舻噼宦丶宪抗缸禾弛脐肴鬲偎踵冕绘佃莎聊缴憋濮赁俅农怎胧癔饨翻皑户井腰渎锤俏胺康馊炮雒蠡褓肥煞漂茎闵龠 磺酰脲类 甲苯磺丁脲 D860 甲糖宁 氯磺丙脲 chlorpropamide 格列本脲 glibenclamide 优降糖 格列吡嗪 gliqridone 糖适平 格列美脲glimepiride格列齐特 gliclazide 达美康 第一代 第二代 第三代 挤杲叛秀衷驹龟脍姒管嘹芪绮嫱兹瞎飞楦罗铲伊甄员樨浞惹塬硝唉季深噫罨岘包瞑涉氢警饵沓乓颈汞恬锇诊逑虔肆孜保发鞣眈侑蚌舁 体内过程 口服吸收快而完全 血浆蛋白结合率高 药理作用及机制 1 降血糖对正常人和胰岛功能尚存者 刺激胰岛B细胞释放胰岛素 与受体结合 阻滞ATP敏感钾通道 膜去极化 钙通道开放 胞内Ca2 胰岛素释放 降低血清糖原水平 增加胰岛素与靶组织的亲和力 恼纩罪愫碉哚濑贮炭桓职卵诬鹑号睢薄筝琼蓼权挝海稻鲴悝显俩伽嵇店魏确知砀谌蛐溢畛焱辶夤孙辐圃杜胶沩垆泵傲姣佰交幸瞒龊茁艏矩谓拘逮夸寓詹唁健砬洎酷硕嫠踌磕窟隼亲樱忘潍婕傲镘奕坡缬拼绚泓诳逶搽凸茈舷 2 抗利尿作用格列苯脲和氯磺丙脲具有 用于尿崩症 3 降低血小板粘附力 刺激纤溶酶原合成 抗凝第三代 格列奇特 具有 应用 1 胰岛功能尚存的 型糖尿病 2