外科病人的体液失调调整理版.ppt

第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调 广东医学院附属胃肠外科徐飞鹏 第一节概述 体液容量渗透压电解质含量 体液的含量分布和组成 1 主要成分 水 电解质2 含量 男性 女性儿童 成年 老年瘦人 肥胖人体液总量 男 60 女 50 55 新生儿 80 男性女性新生儿 体液分布 细胞内外1 细胞内液 男 40 女 35 2 细胞外液 20 血浆5 组织间液15 功能性细胞外液13 14 无功能性细胞外液1 2 电解质细胞外液 主要阳离子 Na 主要阴离子 CI HCO3 蛋白质细胞内液 主要阳离子 K Mg 主要阴离子 HPO4 蛋白质渗透压 细胞内 外液相等290 310mmol L 体液平衡的调节 主要脏器 肾主要机制 神经 内分泌系统1 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压2 肾素 醛固酮恢复和维持血容量 调节过程机体缺水 渗透压增加 口渴 饮水抗利尿激素增加 少尿缺水 血容量减少 肾灌注压降低 肾小球滤过滤降低 肾素 醛固酮 保钠水交感神经兴奋排氢钾 酸碱平衡的维持 正常范围 pH 7 40 0 05酸碱平衡的调节系统 肺 肾肺 呼吸调节HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1CO2 H2O H2CO3 H HCO3 即调节血液中的呼吸成分 PaCO2 H2CO3 肾 调节固定酸和过多的碱调节机理1 H Na 交换2 HCO3 重吸收3 分泌NH3与H 结合成NH4 排出4 尿的酸化而排出H 水电解质及酸碱平衡在外科中的作用 外科临床工作中经常遇到影响外科的治疗效果 第二节体液代谢的失调 体液代谢的失调的种类1 容量失调 体液量等渗减少或增加 缺水或水过多 2 浓度失调 细胞外液水分增加或减少 渗透压改变 低钠血症或高钠血症 3 成分失调 细胞外液除钠以外的离子改变 不影响渗透压 低 高钾 酸 碱中毒 一 水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水过多 一 等渗性缺水 等渗性缺水 又称急性或混合性缺水病因 1 消化液急性丧失 呕吐 肠瘘等 2 体液丧失在感染区或软组织内 腹腔感染或大面积烧伤等 体液改变特点 水和钠成比例丧失 血清钠正常 渗透压正常 早期主要为细胞外液减少 血容量降低 晚期细胞内液也减少 调节过程 肾素 醛固酮 钠水重吸收 等渗性缺水的临床表现 一般表现 尿少 厌食 恶心 乏力 皮肤干燥松弛 舌干燥 眼球下限等 但口不渴 缺水5 体重 为血容量不足的表现 即脉搏细速 肢端发凉 血压不稳或下降 缺水6 7 体重 休克加重 常合并有代谢性酸中毒 如丢胃液氯 可有代碱 诊断 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 尿比重升高 血液浓缩 等渗性缺水的治疗1 去除病因2 补充血容量 补什么 等渗液 即平衡盐溶液 1 86 乳酸钠 氯化钠溶液1 2 1 25 碳酸钠 氯化钠溶液1 2 补多少 补丧失量3000ml左右 快速 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4 5g 二 低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性或继发性缺水主要病因 1 胃肠道消化液持续丧失 如呕吐 肠瘘2 大创面慢性渗液3 肾排水钠过多 如应用排钠利尿剂 4 等渗性缺水治疗时补充水分过多 体液变化的特点 1 水和钠同时缺失2 缺水少于缺钠3 血清钠低于正常范围4 细胞外液呈低渗状态 低渗性缺钠是机体的调节过程 抗利尿激素分泌减少 尿量增加组织间液入血 血容量增加血容量减少 肾素 醛固酮 吸收钠 氯 水 尿量少 尿氯化钠降低 血容量减少 垂体抗利尿素增加 尿少 血容量明显下降 休克 临床表现 随缺钠多少而异轻度缺钠 Na 135mmol L 缺NaCl0 5g kg软弱无力 头晕 手足麻木 尿钠减少 中度缺钠 Na 130mmol L 缺NaCl0 5 0 75g kg 恶心 呕吐 视力模糊及低血容量表现 尿中几乎无钠 氯 重度缺钠 Na 120mmol L 缺NaCl0 75 1 25g kg 神志不清 肌痉挛 反射减弱 休克 低渗性缺水的诊断病史临床表现实验室检查 尿钠 氯降低 尿比重降低血清钠降低RBC HB Ht升高NPN BUN升高 低渗性缺水的治疗去除病因补液 补什么 含盐溶液或高渗盐水补多少 轻 中度缺钠根据程度估计补缺钠量 体重 2 4 5怎么补 先快后慢 分次补足重度缺钠 休克者先补足血容量 改善微循环 先晶后胶 再补高渗液补钠量mmol 血钠正常值 血钠测得值 体重 0 6 女0 5 三 高渗性缺水 高渗性缺水又称原发性缺水主要原因 1 水的摄入不足 如食道癌2 水分丧失过多 出汗烧伤等体液变化特点 1 水钠同时丧失 缺水多余缺钠2 血清钠升高3 细胞外液渗透压升高 机体调节过程 1 下丘脑口渴中枢兴奋 口渴 饮水2 细胞外高渗 抗利尿激素 少尿3 血容量减少 肾素 醛固酮 钠水重吸收4 细胞外高渗 细胞内水外移 高渗性缺水的临床表现主要为口渴轻度缺水 2 4 体重 仅有口渴中度缺水 4 6 体重 极度口渴 乏力 尿少 尿比重高 唇干舌燥 皮肤干皱 眼凹 烦躁重度缺水 6 体重 精神过度兴奋 狂躁 谵妄 幻觉等 昏迷 高渗性缺水的诊断病史 临床表现 实验室检查 1 尿钠升高2 尿比重升高3 RBC HB Ht升高4 血清钠升高 150mmol L 高渗性缺水的治疗去除病因补液1 补液种类 低渗液 0 45 氯化钠 2 补液量 根据体重百分比 每丧失1 补400 500ml 按血清钠浓度计算补水量ml 血清钠测得值 血清钠正常值 体重 4 分两天补给 注意 适当补钠及补钾 水中毒 水中毒又称水过多或稀释性低血钠病因 摄入水过多 输液过多 肾功不全临床表现 急性水中毒 脑水肿的表现慢性水中毒 软弱无力 恶心呕吐 嗜睡等 常被原发病掩盖 治疗 限制入水 增加排水 防重于治 二 钾的异常 血钾浓度 3 5 5 5mmol L低钾血症 血清钾低于3 5mmol L高钾血症 血清钾高于5 5mmol L 一 低钾血症 低钾血症的常见原因 1 长期进食不足2 应用利尿剂3 补液未补钾静脉营养未补钾4 呕吐 肠瘘等丢钾5 钾向细胞内转移 低钾血症的临床表现1 肌无力 软瘫等2 消化道症状 口苦 恶心呕吐 肠麻痹3 心脏传导及节律异常 心电T波低平双向倒置 S T降低 QT延长 U波出现4 碱中毒反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒 但尿呈酸性 诊断 病史 症状 化验 心电治疗 去除病因 补充KCl判断补钾量 40ml h 二 高钾血症 高钾血症的常见原因1 入量多 口服 静点等 2 肾排差 肾衰 保钾利尿等 3 细胞内钾移出 如溶血 酸中毒等 临床表现 一般无特异症状 也可四肢无力 神志淡漠 微循环障碍等 主要表现 心率缓慢 心律不齐 停搏心电 T波高尖 QT PR延长 QRS变宽 诊断 高钾病因而症状不符 化验 心电治疗 去除病因 改善肾功 停止补钾 降低血钾 1 使钾进入细胞内 5 NaHCO360 100ml iv 100 200ml ivgtt 25 Glucose100 200ml Insulin ivgtt 10 CaCl2100ml 11 2乳酸钠50ml 25 400ml insulin30uivgtt2 阳离子交换树脂15g po q6h 3 透析 口服 血液4 抗心律失常 用钙剂 三 镁的异常 镁过多 1 10mmol L镁缺乏 0 70mmol L原因 进少排多 如呕吐 肠瘘等症状 不特异 但可记忆力下降 精神过度兴奋等诊治 注意病史 注意补镁0 25 1mmol L 长期补镁0 25 1 00mmol L 1 3wk 四 钙异常 低钙血症血钙 2 0mmol L 2 25 2 75 原因 坏死性胰腺炎或筋膜炎 肠瘘 胰瘘 肾衰 甲状旁腺功能低下等表现 神经肌肉兴奋性增高的表现Chvostek s征 Trousseau s征诊断 病史 体征 化验治疗 治疗原发病补钙 口服 静脉等途径 高钙血症血钙 3 0mmol L病因 甲旁亢及骨转移癌等表现 软弱 乏力 恶心 呕吐 头痛 四肢痛等 过高时有生命危险 治疗 手术 对症 补液 乙二胺四乙酸等 五 磷的异常 低血磷 0 96mmol L 0 96 1 62 原因 甲旁亢 严重烧伤或感染 大量输糖和胰岛素 磷摄入不足 补充不当表现 不特异而不被重视 但发生率并不低 头晕 厌食 肌无力重者抽搐 精神错乱 昏迷 甚至呼吸及无力而死亡治疗 注意补磷 甲旁亢手术 高磷血症 1 62mmol L原因 急性肾衰 甲旁低等 另外酸中毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸表现 临床上少见 主要为低钙的表现 治疗 治原发病 补钙 肾衰者透析 第三节酸碱平衡的失调 反映酸碱平衡的三大基本要素 pH 酸碱度 HCO3 代谢因素 PaCO2 呼吸 种类 代酸 代碱 呼酸 呼碱 混合性失调代偿情况部分代偿 代偿 代偿过度 一 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 HCO3 原发性减少阴离子空隙 未定阴离子 血浆钠浓度减区HCO3 CI 浓度 10 15mmol L 病因 1 碱失多 阴离子空隙正常 腹泻 肠瘘 胆瘘 胰瘘等致HCO3 丧失 肾小管泌H 失常 体液中加入HCL 2 酸生多 阴离子空隙增大 乏氧等致体内有机酸生成过多 肾功不全排H 障碍3 肾功不全排氢少 机体调节过程1 HCO3 减少 H2CO3增加 CO2增加 PaCO2升高 呼吸中枢兴奋 呼吸深快 H2CO3减少 代偿性代谢性酸中毒 2 肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高 NH3 H NH4 H 减少 NaHCO3重吸收增加 代偿性代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的临床表现轻症时为原发病的表现重症时 疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝或烦躁 呼吸深快 酮味 面色潮红 心率加快 血压偏低 昏迷等 代谢性酸中毒的诊断 三要素治疗 去除病因纠酸 HCO3 16 18mmol L无需给碱性液HCO3 10mmol L立即补碱性液所需HCO3 量mmol HCO3 正常值 测得值 体重 0 4 2 4小时补一半 5 NaHCO320ml含Na 和HCO3 各12mmol 二 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒H 丢失过多或HCO3 原发性增多病因 1 酸性胃液丧失过多2 碱性物质摄入过多3 缺钾4 排钠利尿剂 机体调节过程肺 呼吸调节 浅慢 CO2潴留 酸增加肾 碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低 NH3 H NH4 生成少 H 排除少代谢性碱中毒的临床表现呼吸浅慢 神经异常 谵妄 错乱 嗜睡 昏迷等 治疗 治疗原发病轻度代碱补液补钾即可重度代碱 HCO3 45 50mmol L 补盐酸1000ml盐或糖加1mol的HCI150ml缓慢滴入 每4 6小时监测血气及电解质 三 呼吸性酸中毒 概念呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱 不能充分排除体内生成的二氧化碳 使二氧化碳分压升高 引起高碳酸血症 病因 全麻过深 镇静药过量 心跳骤停 气道痉挛 肺水肿 气胸等 体内调节 主要靠肾1 排固定酸2 碳酸酐酶等 临床表现 如上述病因 另外呼吸困难 紫绀 二氧化碳分压升高等治疗改善通气 呼吸机 气管插管或切开等 四 呼吸性碱中毒 概念呼吸性碱中毒是由于肺通气过度 体内生成的二氧化碳排除过多 使二氧化碳分压降低碳酸血症 病因 癔病 发烧 创伤 感染 精神过度紧张 轻度肺水肿 肺栓子等等 机体调节