精神病学心境障碍

第八章,心 境 障 碍（mood disorder),概述定义,心境显著而持久的改变为基本临床表现有反复发作的倾向间歇期精神状态基本正常预后一般较好,分类（CCMD-3）,心境障碍,躁狂发作,轻躁狂症无精神病性躁狂有精神病性躁狂复发性躁狂,轻抑郁无精神病性抑郁有精神病性抑郁复发性抑郁,环性心境障碍恶劣心境障碍,持续性心境障碍,双相障碍,抑郁发作,心境障碍的不同表现,情感,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,概述流行病学,患病率中国：0.083% （终生），0.052% （时点）美国（Kessler ,1994)：重症抑郁17.1% （终生），10.3% （时点）；双相障碍1.6% （终生）； 心境恶劣 6.3% （终生）影响因素青壮年占80左右 性别（女 性比男性高23倍 ）家族史、种族与社会经济地位,概述疾病负担（1）,心境障碍的疾病负担 人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) 单相重性抑郁 10.7%缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% 酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% 精神分裂症 2.6% 强迫症 2.2%,概述疾病负担（2）,WHO全球疾病总负担（1990）单相重症抑郁症第5位双相障碍第18位抑郁症加自杀占5.9%，列第2位中国（1990年）单相重症抑郁症第2位双相障碍第12位预计2020年抑郁症的疾病负担将上升为第2位，列在冠心病之后,病因和发病机理,、遗传因素、生物化学研究 单胺类递质假说：抑郁发作时5-HT NEDA 躁狂发作： NEDA 3、神经内分泌功能 抑郁症的病人和轴功能异常4、脑电生理异常（脑电图改变、睡眠特点）5、神经影像改变（脑结构与功能改变）6、心理社会因素 抑郁症发病前92%的患者有促发因素,临床表现,心境障碍典型临床表现：抑郁发作躁狂发作混合发作,典型的症状是：抑郁心境（情绪低落）思维迟缓意志活动减退（谓之“三低症状”）,抑郁发作(depression episode),1.抑郁心境（情绪低落）-愉快感丧失， 抑郁、悲观、绝望、失去信心 。无望感、 无助感、无用感。2. 兴趣减少或缺乏 。3. 精力减退- 全身乏力，力不从心。,核心症状,心理症状群（1/2）,1.焦虑2.自责自罪3.精神病性症状：妄想或幻觉。罪恶妄想、贫穷妄想被害妄想4.认知症状-注意力和记忆力的下降、认知扭曲。5.自杀观念和行为-重型抑郁最终会有10%-15%死于自杀。“扩大自杀”、“曲线自杀”、“微笑自杀”。,心理症状群（2/2）,6.精神运动性迟滞或激越-思维迟缓，言语减少，思考困难，木僵。7.自知力-丧失。,生物学症状,1.睡眠紊乱-早段失眠最多见、早醒最具特征性。2.食欲减退、体重减轻-食欲减退的发生率为70%左右。3.性欲减退。4.昼重夜轻-此症状为内源性抑郁的典型症状之一。5.其他躯体症状-疼痛、恶心、发热、闭经等。,临床表现抑郁发作的特殊表现,伴精神病性症状的抑郁症（抑郁发作） 伴有幻觉、妄想或紧张综合征不典型抑郁症（抑郁发作） 心境有反应性；多食多眠；体重增加老年抑郁症 有明显的认知功能损害，多伴焦虑 躯体主诉多；隐匿性抑郁症 躯体症状为主诉、情感低落不突出；,临床表现抑郁发作的特殊表现,内源性抑郁-由生物原因或内在因素所致,抑郁重且伴生物学症状。对药物治疗反应良好，是所谓典型抑郁症。反应性抑郁由心理社会因素导致，少数可能会归入急性应激反应或创伤后应激障碍中。,临床表现抑郁发作的特殊表现,季节性抑郁症-反复发生于秋冬季的抑郁障碍。每年都起病于相同的90天内，其缓解也发生于每年特定的90天内。主要发生于北欧国家。,临床表现躁狂发作,1、情感高涨 情绪愉快；感知觉敏锐；情绪具有感染性；情绪不稳、易激惹；2、思维奔逸意念飘忽、音联、意联，随境转移3、活动增多 4、夸大妄想及夸大观念 5、躯体症状 精力旺盛，睡眠需要减少、交感亢进6、自知力有不同程度的损害,临床表现躁狂的其他临床类型,1、轻躁狂各种症状较轻，对社会功能的影响不明显；有时可带来创作灵感2、谵妄性躁狂（极重度躁狂）有意识障碍和精神运动性兴奋，思维不联贯及幻觉3、慢性躁狂反复发作的躁狂病人，残留有情绪不稳、易激惹等症状，且社会功能受损,向日葵,乌鸦群飞的麦田,Jeremy Brett (19331995),Vivien Leigh (19131967）),临床表现混合发作,混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，通常在M和D的快速转相时 发生，较少见快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障 碍发作,双面人：双相障碍,临床分型,抑郁障碍主要包括： 抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。,双相障碍：既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。 分型: 型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻,临床表现双相障碍,临床表现环性心境 障碍,1、持续性心境不稳定2、轻度躁狂与轻度抑郁交替出现，可有数月的正常间歇期3、心境不稳定与心理应激无关4、与人格特征有关,临床表现恶劣心境(原抑郁性神经症）,1、心境持久轻度低落2、有消极认知，但不绝望3、可有自杀观念，但没行动4、有自知力5、社会功能无明显受损6、可伴躯体不适、睡眠障碍，但没有生物学方面改变7、病程两年以上,心境障碍的发作形式、病程,1、多急性或亚急性起病2、躁狂春末夏初多发；抑郁秋冬多发3、躁狂发作的自然病程平均为3个月，抑郁发作为6-8个月，病程呈发作性，多次复发，间歇期基本正常,心境障碍的预后,1、一般较好。2、反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史者、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差。,诊断躁狂发作（CCMD-3）,1、症状标准以情绪高涨或易激惹为主要特征，且至少有下述项症状： 注意力不集中或随境转移 语量增多 思维奔逸或联想加快 自我评价过高或夸大 精力充沛、不感疲乏、活动增多，或不断改变计划 和活动 鲁莽行为（如挥霍、不计后果的行为） 睡眠需要减少 性欲明显亢进,诊断躁狂发作（CCMD-3）,2、严重程度标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果3、病程标准持续至少周4、排除标准不符合器质性精神障碍和活性物质所致精神障碍标准；不符合精神分裂症的的症状标准,诊断抑郁发作（CCMD-3）,1、症状标准以心境低落为主，至少有下列项： 兴趣丧失或无愉快感； 精力减退或疲劳感； 精神运动迟滞或激越； 自我评价过低，或自责，或有内疚感 联想困难，或自觉思考能力下降； 反复出现死亡的念头，或有自杀行为； 失眠或早醒，或睡眠过多； 食欲不振，或体重明显减轻； 性欲明显减退。,诊断抑郁发作（CCMD-3）,、严重程度标准社会功能受损或给本人造成痛苦或不良后果3、病程标准持续至少2周4、排除标准与躁狂发作相同,诊断临床诊断,躁狂发作“三高症状”：情感高涨，思维奔逸，活动增多上述症状至少已持续 1 周 抑郁发作“三低症状”：情感低落，思维迟缓，活动减少上述症状至少已持续 2 周病程呈发作性特点，间歇期精神状态基本正常躯体和实验室检查一般无阳性所见,评定工具Hamilton抑郁量表（HAMD）,评定工具抑郁自评量表（SDS）,总分：_,Montgomery-sberg抑郁量表（MADRS）,评定工具,评定工具流调用抑郁自评量表（CES-D）,鉴别诊断,与精神分裂症的鉴别 Sch MD原发症状 思维障碍 心境高涨或低落精神的协调性 不协调 基本协调病程 隐匿起病，渐进发展 发作性间歇期 有残留症状 基本正常,抑郁障碍的治疗,1治疗目标2治疗原则：个体化用药，剂量逐渐增高，要足够疗程，换药要有间隔期，单一用药。3治疗策略：急性期（1月）、巩固期（6个月）、维持期（2-3年）,常用的抗抑郁药物,1、选择性5一HT摄取抑制剂（SSRIS）阻断对的再摄取；氟西汀（百优解）等2、NE和特异性5一HT能抗抑制剂（NaSSAs)米氮平（瑞美隆）；对严重焦虑、入睡困难的患者效好3、三环类抗抑郁药（ TCAS）阻断对和的再摄取；米帕明、阿米替林等；副作用多4、单胺氧化酶抑制剂（ MAOIS）抑制单胺氧化酶的降解；对非典型抑郁效果较好 ；吗氯贝胺；慎与其它抗抑郁药物混用,抗抑郁剂使用注意事项,1.有躁狂发作史的患者慎用，易诱发快速循环2.以抑郁症状为首发者，不能排除续发躁狂的可能，应慎用3.抗抑郁剂两周左右起效，用药一周左右时为自杀的高危时期4.用药初期可有焦虑反应，可合用安定类药物,治疗抑郁发作的治疗,电抽搐治疗对抑郁性木僵、有严重的消极自杀言行者首选,治疗抑郁发作的治疗,光疗 部分季节性抑郁症有效,季节性抑郁症的光疗法,1、坚持每天早晨连续散步30至60分钟。2、研究证实早上进行光线疗法比晚上使用效果要好。晚上使用容易引起失眠。每天早上接受强度为10000勒克斯的光照射30分钟左右。两天到四天症状就可以改善，二至四周就可以发挥完全效果。,醒治疗（抗抑郁性睡眠剥夺）,适应证：主要为内源性抑郁症，但也可用于精神分裂症病人的抑郁综合征。对于神经症性抑郁和反应性抑郁无明显效果。醒治疗对重度抑郁、伴有生命活力症状及典型的日波动者效果更好。实施：醒治疗在夜间进行，可重复（在5-7天后）。治疗在后半夜开始（1点半左右唤醒病人）往往比整夜不睡更有利。夜间清醒期间可组织病人做一些活动。白天不应睡觉。效果：醒治疗后的第一个白天，症状平均减轻20%-35%（同治疗的前一天相比）。这种简单、生理性、有效而无危险的治疗方法被视为电痉挛治疗的替代性疗法。,治疗抑郁发作的治疗,心理治疗 1）行为主义的学习理论“获得性无助”强化正性行为2）认知理论矫正消极的认知和非理性期望,双相障碍的治疗,1、药物主要为心境稳定剂碳酸锂首选，治疗量是1000-2000mg/d，小剂量逐渐加量；毒性大，血药上限为1.4mmol/L ;一周后起效抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠，可用于快速循环型抗精神病药与安定类药物急性期控制症状2、电抽搐治疗3、轻中度双相 抑郁应避免使用抗抑郁药。,病例分析,刘某，女，20岁，学生，患者2月前出现夜间睡眠减少，但日间精力充沛。自我感觉良好，认为自己是秦始皇再世，拥有超级智商、情商、财富。常因小事与同学、家人争吵。出现上述表现前情绪低落10个月，既往曾有无明显诱因的情绪高涨与低落交替发作，均能自行缓解。入院精神检查：患者兴奋话多，滔滔不绝，见人就主动握手，觉得心情特别好，脑中想法特别多，在病房中到处指指点点，指挥别人，偶有病友反对，就大发雷霆，饮食少，吃饭时往往因和其他病友争执而赌气不吃饭，夜间睡眠少，在病房中走来去去，认为她自己是超级灵童，不需要睡眠，认为病房是监狱，有人嫉妒她的才华，把她关了起来。自知力缺乏。,病例分析,崔某，男，45岁，职员，患者半年前因晋升职称受挫，逐渐变得愁闷，整日愁眉苦脸，不