创伤后应激障碍

Posttraumatic stress disorder (PTSD) 创伤后应激障碍陈发展 同济大学附属东方医院临床心理科*创伤后应激障碍的发展历史 精神医学第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应3 4创伤与应激相关障碍第一 页15反应性依恋障碍创伤后应激障碍适应障碍26抑制性社会融入障碍急性应激障碍其他特定 /非特定性American Psychiatric Association.2013.Fifth EditionDSM-5创伤后应激障碍定义 精神医学第一 页既往对药物的反应PTSD是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤后导致的延迟出现和长期维持的精神障碍。应激源 症状特征 创伤性反应创伤后应激障碍定义 精神医学第一 页既往对药物的反应所有人经历类似事件都会感到巨大的痛苦，常引起恐惧、害怕、无助感。创伤后应激障碍的定义 精神医学第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应对未来的情绪体验具有创伤性影响对躯体或生命产生极大的伤害或威胁创伤性体验创伤事件的暴露方式 DSM-5第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应直接经历反复或极端暴露于创伤事件的细节（如经常处理儿童受虐事件的警察 ）目睹他人发生在亲密的家人或亲密朋友身上（ 除了急性威胁到生命的事件外，其他事件必须是暴力性或突发性的 ）创伤后应激障碍的临床表现 精神医学第二 页持续性回避（ Persistent avoidence）负性认知和情感（ Nagtive alteration in cognitions and mood）警觉性增高（ Marked alterations in arousal and reactivity）闯入性体验（ Instrusion symptoms）创伤后应激障碍的临床表现 闯入性体验第十 页反复的不可控的闯入性痛苦记忆（关于创伤事件的记忆）。壹贰 反复出现与创伤事件有关的痛苦性的梦境。叁 分离性反应 ：感受到创伤性事件再次发生，常伴有错觉或幻觉，也叫症状闪回（flashback）。肆 暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现心理痛苦。伍 暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现显著的生理反应。创伤后应激障碍的临床表现 持续性回避第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应避免或努力避免与创伤事件相关联的记忆、想法或情感。避免或努力避免可能唤起与创伤事件有关的记忆、想法或情感的外在线索（比如人、场地、会谈、活动、处境等）创伤后应激障碍的临床表现 负性认知和情感第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征无法回忆出创伤事件的重要部分（分离性遗忘） 1对自己、他人或世界存在持续性的夸大的负性认识对创伤事件的原因和结果持续的不合理认知导致对自己或他人的责备持续的不良情绪，如恐惧、慌张、愤怒、内疚或羞耻感在日常活动中显著的兴趣消失或不愿参与情感上与他人隔离或疏远无法持续体验正性情绪234567创伤后应激障碍的临床表现 警觉性增高第一 页患者的偏好 既往对药物的反应警觉性增高鲁莽行为或自我破坏性行为易激惹的行为和突发的愤怒过分的惊跳反应集中注意力困难创伤后应激障碍的临床表现 病程和预后第三 页对创伤的反应非易感人群仅仅体验到肾上腺素的冲击易感人群较高的焦虑和分离水平，强迫性的关注4-6周第一期第二期第三期急性发作期无助、失控、警觉性增高，创伤再度体验随后发生生活方式和社会功能的改变可出现恐惧回避暴怒等慢性化形成期无能、消沉、失去勇气等关注创伤产生的具体损失或残疾这一期常常出现慢性并发症：焦虑、抑郁、物质滥用等创伤后应激障碍的临床表现 病程和预后第三 页病 程80%超 过 3个月75%超 过 6个月50%持 续 2年以上结 局少数残留症状数年或数十年结局差的预测因素PTSD的症状 较 多共病焦 虑 或心境障碍对应 激的麻木程度 较 高或警 觉 性增高合并躯体疾病女性儿童期 创伤酒精 滥 用创伤后应激障碍的临床表现 共病情况第一 页患者的偏好药物的药理学特征既往对药物的反应创伤后应激障碍共病情况物质滥用30-50%的可卡因滥用者符合 PTSD抑郁障碍PTSD中 25-50%患有抑郁平均出现时间 4个月持续时间 3-6个月睡眠障碍睡眠感觉的改变REM时间缩短、次数增多有关精神病性障碍内容多与创伤事件有关偏执性和抑郁性多见精神病的扳机点人格障碍边缘性人格障碍的暴露率最高、首创年龄最小、 PTSD发生率最高创伤后应激障碍的流行病学特征 患病率第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应既往对药物的反应国外： 普通人群中终生患病率 7-12%，男性 5-6%，女性 10-12%。我国： 军人 4.86/1000，汶川地震辛存者82.6%。特征： 女性多于男性少儿多于成人创伤事件影响结局创伤后应激障碍的流行病学特征 患病率与发病率第一 页患者的偏好药物的药理学特征既往对药物的反应创伤事件 创伤事件的暴露率（ %） PTSD的发生率（ %）男 女 男 女强奸 0.7 9.2 65.0 45.9骚扰 2.8 12.3 22.2 26.5暴力袭击 11.2 6.9 1.8 21.3意外事故 25.0 13.8 6.3 8.8自然灾害 18.9 15.2 3.7 5.4战斗 /格斗 6.4 0.0 38.8 -目击伤亡 40.1 18.6 9.1 2.8爱人突然死亡 61.1 59.0 12.6 16.2癌症 10.0 27.0地震 13.5 24.7创伤后应激障碍的临床表现 患病率与发病率第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应Andrew飓风后 3 个月、 7个月、 10个月儿童 PTSD的发病率分别为86%,76%,69%.法国巴黎发生的炸弹袭击后的研究中发现，爆炸后6个月和 18个月后 PTSD的患病率分别为 41%和34.4%。创伤后应激障碍的临床表现 患病率与发病率第一 页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征美国 911后的 PTSD的发生率： 3个月7.5%， 6个月 0.6%。创伤后应激障碍的临床表现 患病率与发病率第一 页药物的药理学特征既往对药物的反应洪灾受害者 4个月和 6个月 PTSD的发生率分别为 22%和 16%。癌症患者 PTSD的先患病率 3-19%，终生患病率 10-22%。创伤后应激障碍的流行病学特征 危险因素第三 页创伤后应激障碍的流行病学特征 危险因素第三 页有过创伤史PTSD过去史抑郁症病史焦虑障碍病史与轴 2疾病共病（更多的预示慢性）焦虑障碍家族史分裂的亲子关系严重的暴露于创伤（更多的预示急性）病前高智商有保护作用创伤后应激障碍的病因和病理机制 神经影像学特征第三 页前额叶 -杏仁核 -海马环路功能异常前额叶杏仁核海马刺激 丘脑创伤后应激障碍的病因和病理机制 事件相关电位第三 页PTSD情境依赖性的信息加工分离对中性刺激的信息加工减低但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下的中性刺激信息加工增强神经内分泌特征第三 页创伤后应激障碍的病因和病理机制应激状态下的内分泌变化错综复杂，目前比较肯定的有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统以及其他神经调质、神经肽 Y、胆囊收缩素、 P物质等参与。主要是肾素血管紧张素系统和 HPA轴的激活，俗称应激系统。生物模型第三 页创伤后应激障碍的病因和病理机制边缘系统活动过度（杏仁核、扣带回）以及对创伤刺激的皮层抑制反应减弱（前额叶， Broca区）HPA失调生理反应增强NE能激活 内源性阿片类物质失调海马毒性体积减小5-HT能失调创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断 DSM-5诊断标准第三 页A：暴露于急性或威胁到生命的严重伤害或性暴力。B：创伤事件后，持续存在的与创伤事件相关的闯入性症状：至少满足 1项（共 5项）。C：创伤事件后，持续回避与创伤事件相关的刺激：至少满足 1项（共 2项）。D：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的负性认知和情绪：至少满足 2项（共 7项）。E：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的显著唤起或反应性增强：至少满足 2项（共 6项）。F：满足标准 ABCDE的损害至少持续 1个月以上 。G：导致显著的临床痛苦或社会、职业以及其他领域功能的显著损害。H：排除其他躯体疾病、精神疾病和药物所致。创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断 鉴别诊断第三 页6.适应障碍7.急性应激障碍8.分离障碍9.做作性障碍1.创伤后抑郁2.惊恐障碍3.广泛性焦虑障碍4.广场恐惧障碍5.特定恐惧障碍创伤后应激障碍的治疗第十四 页心理治疗 药物治疗 物理治疗 联合治疗心理治疗第七 页创伤后应激障碍的治疗早期干预的基本原则：（ 1）对安全、食住等基本需要的供给 ; （ 2）帮助对灾难的理解、减轻生理上的警觉和提供教育支持等心理上的援助 ; （ 3）对是否还需要其它治疗的评估 ; （ 4）监测援救和恢复的环境 ,包括应激源是否仍存在 ,是否提供了充足的服务等 ; （ 5）主动出击和传播信息 , 通过网上或媒体传播关于创伤和康复的知识 ; （ 6）对管理者、组织者提供技术帮助、咨询和培训 , 使其有能力重建社区结构 ,加强家庭康复和社区安全 ; （ 7）帮助康复和恢复，包括小组干预或家庭干预 ; （ 8）对幸存者进行评估 , 确定易感性、高风险个体及群体 ; （ 9）提供治疗 , 包括通过教育减轻症状和改善功能。心理治疗第七 页创伤后应激障碍的治疗1.认知行为治疗： 什么是正常的应激反应，焦虑处理训练，对病理性信念的认知纠正，对创伤事件的想象和情境暴露，以及复发的预防。治疗的核心方法是暴露疗法。（ 1）恐惧记忆必须被激活；（ 2）必须提供新的信息来改变存在与恐惧结构中的错误元素，然后修改后重新存储为新的记忆模式。2.眼动脱敏和再加工治疗（ EMDR）3.精神动力学治疗创伤后应激障碍的治疗 药物治疗第二十 页抗抑郁 药 ：选择 性 5-HT再 摄 取抑制 剂 （ SSRI）： 一 线药 物，耐受性好，每天一次，证实 有效；其他抗抑郁 药 文拉法辛和米氮平与其 疗 效相当。三 环类 抗抑郁 药 ：有一定 疗 效，但是副作用 较 多。单 胺氧化 酶 抑制 剂 ：可能由于三 环类 ，尤其 对闯 入性症状。其他 药 物：当一 线药 物无效 时 ，特殊的 PTSD或共病其他精神障碍。哌唑嗪 ：梦 魇 和日 间闯 入症状。非典型抗精神病 药 ：部分研究 证实 有效。可 乐 定：开放性研究 证实 有一定 疗 效。锂盐 ：开放性研究中 闯 入性症状和易激惹有