整合城镇居民医保一体化现状调研报告

第 1 页 共 24 页 整合城镇居民医保一体化现状调研报告整合城镇居民医保一体化现状调研报告 中共中央 国务院印发的 关于深化医疗卫生体 制改革意见 和 医药卫生体制改革重点实施方案 中 明确了医疗卫生体制改革是总体目标是建立健全 覆盖城乡居民的基本卫生制度 为群众提供安全有效 方便价廉的卫生服务 三年内城镇职工基本医疗保险 城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗覆盖全体城乡 居民 参保率均提高到 90 以上 并把加快推进城镇 居民医疗保险制度放在近期五项重点改革第一位 充 分体现了党中央 国务院对医疗保障事业的重视 意见和方案 着眼于低水平 广覆盖 保基本 可 持续 是当前和今后一个时期推进和发展医疗保障事 业的纲理性文件 按照州劳动保障局党组的统一部署 笔者日前到 市就新型农村合作医疗与城镇居民医疗 保险制度建设情况进行了专题调研 一 基本情况 人员构成及参保现状 市现有人口 78 人 其中农村人口 63 万人 城 镇职工和城镇居民 15 万人 20 xx 年农村住户人均可 支配收入 1818 元 城镇居民人均可支配收入元 改 第 2 页 共 24 页 市新型农村合作医疗启动于 20 xx 年 现有参合农民 56 万人 参合率达到 89 城镇居民医疗保险于 20 xx 年 7 月启动 现有参保居民 5 万人 参保率为 59 改市新型农村合作医疗由 市新型农村合作医疗 管理办公室负责经办 城镇居民医疗保险由 市医疗 保险管理局负责经办 经办机构相关情况 市合管办属卫生管理的全额拨款事业单位 市下 设十七个乡合管办 人员编制 38 人 市合管办负责 制度修改本市合作医疗实施方案和各项管理制度 定 期检查督导各乡镇的管理工作 负责合作医疗的筹集 基金管理及预决算的审定 负责组织对乡镇的业务考 核 审定定点医疗机构 审核各乡镇的医疗费用发生 情况 乡合管办负责本辖区的合农医疗协作管理 协 助有关部门筹集合作医疗基金 建立健全农村合作医 疗档案 负责门诊医疗费用的审核与补偿 对住院费 用补偿凭据进行审核 按恩市政办发 20 xx 1 号文件 规定 农村合作医疗个人基金征收工作由乡镇财经所 负责 市财政按每参保人员元 人 年的标准预算工作 经费 按元 人 年预算征收经费 由市财政直接划拨 到各乡镇 据统计其中 80 能够足额到位 第 3 页 共 24 页 市医疗保险管理局为隶属于市劳动和社会保障局 管理的副科级全额拨款事业单位 现有人员编制 22 人 城镇居民医疗保险费由地税部门负责征收 市医 保局负责为参保人员制发医疗保险证卡 审定定点医 疗机构 审核定点医疗机构报送的费用凭据 各乡镇 街道负责本辖区参保人员登记和参保住院人员的审批 市医保局从专项经费中按参保人元 人 年的标准为乡 镇劳动保障服务中心补贴工作经费 二 相关政策及运行情况比较 缴费标准及个人帐户配置 项目 缴费标准 小计 国家补助 省级补助 市财政补助 个人缴费 个人帐户配置 金额 占可支配收入百分比 金额 占个人缴费额百分比 第 4 页 共 24 页 新农合 100 40 32 8 20 18 90 城居 一 成年人 260 40 20 40 160 26 16 二 未成年人 120 40 第 5 页 共 24 页 20 40 20 12 60 三 低保对象和重残人员 260 70 100 90 26 四 低收入老人 260 70 60 50 80 26 住院保障水平比较 第 6 页 共 24 页 医疗机构等级 起付线 报销比例 保底报销比例 年度最高支付限额 特检特治 年度首次 年度二次及以上 新农合 一 乡镇卫生院 50 75 65 3 200 元以下按原比例补偿 200 元以上部分 70 纳入补偿 二 市级医院 200 201 5000 元 55 5000 元以上 60 45 三 市外及转诊医院 800 第 7 页 共 24 页 801 10000 元 30 10000 元以上 35 20 城居 一 一级医院及社区 100 60 65 3 报销 40 二 二级医院 300 200 50 三 三级医院 600 550 40 30 四 转外 800 800 35 第 8 页 共 24 页 严重慢性疾病门诊费用保障情况比较 1 报销病种及标准 新农合严重慢性疾病门诊报销病种 8 个 分别为 恶性肿瘤 慢性肾功能衰竭 高血压 期 中风后遗 症 冠心病 重重糖尿病 重症肝炎 肺结核 城居纳入门诊费用报销的病种 8 个 分别为心脏 病 慢性肾病 血友病 系统性红斑狼疮 肝硬化 接受肿瘤放化疗 血液透析和器官移植抗排异治疗在 一个保险年度内发生的门诊医疗费 按 50 报销 报 销额记入年度住院最高支付限额 2 享受人员情况 20 xx 年 全市新农合严重慢 性疾 病享受对象 710 人 占全市参保人数的 城镇 居民医保目前还未开展鉴定 药品目录及诊疗项目比 1 药品目录 新农合实行全省统一制订的 药品目录 按不 同的行政区域级别规定可使用的药品品种 其中地 市级可使用 651 种药品 县级可使用 607 种药品 乡 镇可使用 524 种药品 各统筹区域可结合本地实际 自行增加 15 的药品种类 药品不区分甲 乙类 城镇居民医疗保险参照执行全省统一制订的 城 第 9 页 共 24 页 镇职工基本医疗保险药品目录 药品品种 2084 种 按甲 乙类药分类报销 乙类药品先由个人自付 10 后再纳入报销 2 诊疗项目 新农合与城镇居民医保在诊疗项 目的管理上一致 都是采取 准入法 和 排除法 进行管理 报销项目基本一致 生育费用比较 新农合补偿 城镇居民医保不报销的项目 孕产妇生育费用 对参加新农合的孕产妇住院分娩实 行的是医疗机构限价收费和农合定额补偿的管理办法 其中 平产乡级限价 400 元 定补 100 元 市级限价 500 元 市级及以上定补 200 元 剖宫产乡级限价 1200 元 市级限价 1500 元 统一定补 100 元 对产 科并发症或合并症者 限价以外的费用按住院补偿政 策补偿 2 城镇居民医保报销 新农合不补偿的项目 性病治疗 刮宫和引产费用 运行情况比较 住院人次 住院率 住院费用 均次住院费用 第 10 页 共 24 页 补偿金额 补偿比例 优惠减免 统计时间 合计 50638 9 1794 4073 至 新农合 34014 2697 793 1800 2935 710 2419 338 8133 2674 3288 第 11 页 共 24 页 1340 1842 3878 145 3714 2287 6158 450 合计 2141 4092 至 城镇居民 乡镇卫生院 社区服务站 237 23 976 东门分院 245 68 第 12 页 共 24 页 2775 市中心医院 233 3465 33 附属医院 331 123 3714 州中心医院 404 5777 优抚医院 4 3829 医保中心报销 687 5045 126 新农合的补偿水平与城镇居民的报销水平相比而 言 各有各的侧重点和相对性 参合农民集中居住在 乡镇 其医疗水平与保健理念与城镇居民还有一定的 第 13 页 共 24 页 差距 因而政策设置时 参合患者在乡镇卫生院和市 中心医院住院的补偿比例高于城镇居民住院报销比例 而城镇居民参保患者在附属医院和州中心医院住院的 报销比例则高于参合农民补偿比例 定点医疗机构管理与结算办法比较 新农合与城镇居民医保对医疗机构都是采取签订 医疗服务协议的方式进行管理 不同之处在于新农合 对乡镇卫生院实行 总量控制 按月支付 超支不补 的原则进行结算 对市级医院及市级以上医院据实结 算 城镇居民医保对二级以上医院实行 总额控制 按月支付 节余奖励 大病补贴 的原则进行结算 对社区卫生服务站和乡镇卫生院按 定额管理 超支 分担 的办法进行结算 三 两项制度同异分析及思考 相同点 根据 意见 和 方案 的长远规划和近期目标 以及两项制度的政策制定 实际操作和管理思路 目 前两项制度之间的相同之处 一是基本原则统一 都以广覆盖 保基本 可持 续为基本原则 从重点保障大病起步 向门诊小病延 伸 逐步提高整体保障水平 二是筹资机制统一 均建立起各级财政 家庭和 第 14 页 共 24 页 个人 责任明确 分担合理的多渠道筹资机制 尤其 是 方案 明确提出 到 20 xx 年城镇居民和新农合 各级财政的补助标准都要达到 120 元 三年内各级财 政投入医疗保险的补助资金将达到 8500 亿元 其中 很大一部分将直接投入到基本医疗保险领域 将进一 步强化社会互助共进的能力 为提高统筹层次 缩小 待遇保障水平差距 最终实现制度框架的统一创造了 积极条件 三是基本药物统一 国家部委将统一制度和发布 国家基本药物目录 定点生产 直接配送 按要求基 层卫生医疗机构应全部使用基本药物 其他各类机构 也要将基本药物作为首选药物 并确定比例 基本药 物将全部纳入医疗保险的药品目录 为城乡参保居民 统一用药创造了条件 四是管理思路统一 无论是农合办还是经办机构 都是地方政府负责城乡居民医疗保险组织实施管理的 经办单位 在管理理念和服务模式上都坚持以人为本 重点保障参保人员的医疗待遇 同时兼顾好定点医疗 机构的服务补偿 而且费用结算办法也基本统一 五是信息网络化建设统一 目前 新农合和城居 医保都建立和完善了信息管理系统 通过信息网络极 大程度地方便了城乡居民的参保登记 申报缴费以及 第 15 页 共 24 页 就医结算 增加了医疗保险运作的透明度 六是制度设计统一 意见 和 方案 中都明 确推进医疗保障制度建设必须达到人人都公平享受医 疗保障 制度覆盖全体国民 可以满足多样化的基本 医疗需求 制度设计符合大数法则 能够有效地分担 风险 有力约束保障对象的就医行为和医疗机构的服 务行为 在能够满足人民群众医疗需求的同时 有效 地控制医疗费用增长 在提供医疗服务的过程中促进 国民身体素质的提高 不同点 一是筹资标准不同 导致参保积极性不同 新农 合的 筹资标准简单直观 不论是成年人还是未成年人 都是一个缴费标准 在实际操作中便于农民群众理解 和支持 而城镇居民的缴费标准多样 成年人的个人 缴费远远高于新农合 且对低收入 60 岁以上的老人 没有明确的界定标准 在实际工作中 城镇居民对政 策的理解容易产生混淆 二是组织程度不同 导致两项制度的参合率高低 不一 市新农合的参保率高于居民医保 有城镇居 民医保启动时间不长的原因外 还存在两个方面的原 因 1 农民的组织程度远远高于城镇居民 农村的 第 16 页 共 24 页 号召力大于居委会的号召力 在农村可以通过完善的 基层组织把农民宣传发动组织起来 而城镇 居民流动性强 而且没有政策要求强制参保 更 多的依赖于居民的自我保障意识 2 新农合的财政 比例相对较高 个人负担较低 每人年缴纳 20 元 而且还有 18 元要配置到个人帐户 实质上个人的缴 费仅一年 2 元钱 而城镇居民中成年人一年需缴纳 160 元 个人帐户配置 26 元后 个人的实际缴费一 年需要 134 元 为新农合的 67 倍 城镇居民参保率 在一段时间内将始终低于新农合 三是人员结构不同 新农合覆盖了各个年龄层次 的农村人口 而且要求以家庭为单位参保 人员规模 大 基金共济能力强 城居医疗保险覆盖的范围主要 是 老 小 病 残 人员规模远远小于新农合 尤其是在城镇化程度不高的贫困山区显得尤为突出 有的统筹单位城镇居民的人数仅 1 至 3 万人左右 基 金的共济能力十分有限 四是医疗消费预期值不同 目前 我国医疗卫生 资源配置的现状是绝大多数的医疗机构在县级以上城 市 城镇居民就医方便 而且城镇居民的经济负担能 力高于农民 因此 城镇居民的医疗预期值远远高于 农民 第 17 页 共 24 页 五是待遇保障水平不同 使两项制度吸引力各异 从个人帐户配置看 新农合的个人帐户为 18 元 人 年 可能结转 可以用于支付住院的自费部分 而且 可以建立家庭帐户 便家庭成员内部的调节使用 而 城镇居民的个人帐户虽高于新农合 但占个人缴费的 比例偏低 而且还没有建立门诊统筹的补偿方式 个 人帐户对门诊费用补偿所发挥的作用微忽其微 从住 院保障看 在一二级医疗机构 新农合的补偿标准高 于城居 而且 市新农合综合补偿比例高于城居 六是保险费征收和经办管理体制不同 保险费征 收方面 新农合通过乡镇财经所直接征收 能够方便 参保人员的缴费 城镇居民医保的保险费由地税部门 负责征收 而地税部门在各乡镇没有工作机构 对保 险费采取巡回征收 参保人员缴费不便捷及时 甚至 影响到参保人员的看病就医 管理体制方面 乡镇农 合办为市农合办的派属机构 人员编制由市农合办统 一管理调配 便于市农合办的领导 各乡镇的参保管 理工作有专人负责 既能方便参保人员 也能切实加 大对定点医疗机构的监管力度 堵塞基金支付的漏洞 提高基金的使用效率 而城镇居民医保在乡镇没有专 门的办事机构和人员负责日常的管理监督 仅靠市医 保局有限的工作人员通过突击检查 巡回抽查的方式 第 18 页 共 24 页 进行管理 管理的力度不够 基金支付过程中存在漏 洞 两项制度管理运行中存在的问题 1 在参保人群设计上缺乏总体规划 参保范围 存在交叉 按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非 就业人口 进城务工农民和失地农民 新农合的覆盖 范围是农村人口 而在实际操作中 一是部分农业户 籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的同时又在户籍 所在地参加了新农合 二是城镇居民就业后 未及时 退出城镇保险 三是农村户籍的中小学生在城镇中小 学读书的是参加新农合还是参加城居没有明确的政策 界定 四是在对待失地农民问题上 新农合和居民医 保都有权办理 但责任主体不明确 2 制度之间缺乏有机衔接 一是城镇居民和新 农合在医疗保险待遇标准上 没有进行统筹规划 保 障的侧重点各自不同 城居对住院保险补偿的重点放 在二级以上医疗机构 新农合对住院补偿的重点放在 一级和乡镇卫生医疗机构 二是补偿模式不一 城镇 居民医保采取的补偿模式是 住院补偿 门诊大病补 偿 个人帐户 超限额大病补偿 新农合采取的是 住院补偿 门诊大病补偿 家庭帐户 个人帐户补偿 城居医疗保险对超过 3 万元以上的费用设立了大病 第 19 页 共 24 页 医疗保险 而新农合未开设 因此 新农合参保人员 发生重大疾病之后的高额医疗费用目前没有制度保障 三是两项制度之间参保人员的身份发生转换后 保险 关系的接转同有统一的政策规定 缴费年限的认定没 有政策依据 直接影响到参保人员的待遇 3 存在多头管理 资源浪费 目前 城居医疗 保险 新农合和城乡医疗救助分别由劳动 卫生 民 政三个部门管理 管理办法 操作程序各不相同 增 加了管理运行成本 加重了财政负担 而且业务出现 交叉 增加了管理难度 突出表现在一是两项制度的 信息网络都是单独开发 增加了管理成本 二是两项 制度参保人员的基础数据库分开运行 无法实现信息 资源共享 造成资源浪费 可能出现一个人参加两项 保险 在统计参保人员时出现重复 重复享受各级财 政补助资金 三是参加两项保险的人可能会出现双重 享受保障待遇的现象 四是定点医疗机构要成立单独 的城镇职工医疗保险管理科室和新农合管理科室 分 别应对医疗保险经办机构和农合办的管理和费用结算 导致行政成本高 行政效率低 加重了医疗机构的运 行成本 而且 医保经办机构和新农合的管理尺度 考核方式也不一致 有可能导致定点医疗机构对两项 制度管理的不适应 第 20 页 共 24 页 四 构建城乡一体化保障制度的思路及步骤 实行医疗保险城乡一体化是大势所需 20 xx 年 国务院 关于开展城镇居民医疗保险的试点指导意见 指出 鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险 和新型农村合作医疗管理的实际 进一步整合医疗保 障资源 为建立统筹城乡医疗保障体制指明了方向和 具体要求 设定这样的目标 有利于解决目前部分人 群没有参加基本医疗保险制度的突出问题 解除城乡 居民后顾之优 改善消费预期 有利于构建和谐社会 使广大人民群众获得更加均等的公共服务 分享经济 社会发展成果 但这是一个渐进的过程 在推进一体 化建设的过程中 应该把握好以下三个基本原则 处理好公平 效率和质能的关系 确保城乡居民 在医疗保险的资金筹集 待遇补偿 医疗服务等方面 都受到公平对待 公平筹资机制要求要有高水平的分 担机制 来分散个人的医疗费用风险 同时体现对贫 困者的关怀和照顾 医疗服务公平要求制度设计能够 公平的对待每一位 不存在性因素 待遇保障公平要 求在测算补偿标准时要充分考虑到不同人群的经济负 担能力 合理地满足医疗需求 对参保者而言 效率要求能够化解居民的个人的 大额费用风险 对于医疗服务机构来说 要强调技术 第 21 页 共 24 页 效率和生产效率 领导医疗机构和医务工作者重视疾 病预防 重视医疗服务的成本收益 选择时宜的治疗 技术和药物 对政策制定和监管者而言 要强调优化 资源配置 优化市场结构 促进不同医疗机构之间的 竞争 质量意味着医疗服务和药品的质量应该得到保证 引导医疗服务提供者提高医疗服务的质量 对药品和 服务质量进行有效的监管 不断提高国民健康素质 建设生活质量型社会 政府主导 与发挥市场积极作用相结合 政府要 主导医疗保障制度建设 解决医疗保险市场和医疗服 务市场 共需双方信息不对等 行业垄断 而导致的 市场吃力 而切实提高医疗服务的公平性 因此 政 府要承担更多的责任 避免包揽更多的具体事务 优 化医疗卫生体制的设计 进行城乡医疗卫生规划 同 时 充分发挥市场在配置医疗卫生资源 提高医疗服 务等方面的积极作用 满足居民多样化 高质量的医 疗需求 当前 政府的主要责任主要体现在四个方面 1 继续扩大各项医疗保险制度的覆盖面 优化调整 医疗保险制度体系的结构 尽快提高城镇居民医疗保 险的统筹层次 实现地市级统筹 2 改变医疗保险 基金的财务制度和医疗费用支付制度 形成有效的医 第 22 页 共 24 页 疗服务 第三方购买机制 不断提高医疗服务质量 发挥医疗保险基金服务购买的角色 引导约束和控制 医疗机构服务行为 3 调整财政公共卫生支出的方 向和结构 重点资助弱势群体参加医疗保险 公共卫 生支出由补供方转为补需方 大力推行管办分离 让 公立医院与民营医院共同竞争 通过竞争提高服务质 量 4 通过增加财政的公共投入 来分担居民的个 人医疗负担 统筹考虑 协同推进 构建一体化不能仅仅一个 部分单打独斗 需要相关部门携起手来 制度的问题 通过修正制度解决 非制度问题则需要群策群力 医 疗保障制度建设关系到资金筹集和服务购买两个层面 涉及到医疗保险和医疗卫生服务两个市场 影响多方 利益主体 只有协同推进各项改革 建立和完善多种 体制机制 才能发挥医疗卫生体制改革的整体效率 意见 和 方案 要求 到 2020 年建立起比 较健全的医疗保障体系 为全体人民病有所医提供制 度保障 按照当前我国医疗保险体系 三险一助 的组合模式 以及地区发展不平衡 城乡二元结构的 实际 笔者认为构建城乡一体化的保障体系应分三个 阶段实施 第一阶段 核心任务是进一步扩大现行保障政策 第 23 页 共 24 页 的覆