医疗保险定点医疗机构信用分级评定管理办法

1 / 6医疗保险定点医疗机构信用分级评定管理办法第一条 为逐步建立基本医疗保险管理部门对定点医疗机构的监督评定体系，进一步加强和规范对定点医疗机构医疗服务管理，根据省人力资源和社会保障厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级评定工作的通知(冀人社字2016409 号)，结合我市实际，特制定本办法。第二条 定点医疗机构信用分级管理是指根据定点医疗机构执行基本医疗保险政策法规、履行医疗服务协议等情况，将定点医疗机构评定为四个等级(AAA 级、AA 级、A 级、无等级)。第三条 定点医疗机构信用分级评定工作，坚持公开、公平、公正的原则，在我市基本医疗保险定点的医疗机构内开展，按照统一的内容、标准和程序进行。第四条 A 级、AA 级定点医疗机构的考核和评定由市级信用分级管理评定领导小组负责，AAA 级由市向省分级管理评定领导小组办公室推荐。第二章 评定内容和标准第五条 定点医疗机构信用分级评定的主要内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会2 / 6监督等方面。第六条 为使评定结果科学、合理、规范，根据定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的原则，制定张家口市基本医疗保险定点医疗机构信用分级评定标准(以下简称评定标准)。 评定标准的评价指标可随经济社会发展、医疗环境变化和医疗技术水平提高相应调整。第三章 评定程序第七条 市局成立信用分级管理评定领导小组。小组办公室人员由医疗保险行政部门和医疗保险经办机构人员组成，负责组织医疗保险管理人员和有关医疗专家进行检查和评定。定点医疗机构分级评定分为申报、评定、公示、备案、公布等以下工作环节。(一)申报。定点医疗机构在 4 月初，向市信用分级管理评定领导小组办公室提出分级申请，提交申请书、自评报告等相关材料。(二)评定。市信用分级管理评定领导小组对本级申请分级评定的定点医疗机构结合上年度日常监督和抽查情况，在 4 月底前，完成上年度的评定。评定标准满分 200 分，原则上 A 级不少于140 分、AA 级不少于 160 分、AAA 级不少于 180 分；连续两3 / 6次被评为 A 级的，可参加 AA 级评定；连续两次被评为 AA级的，可参加 AAA 级评定。原按照张家口市医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法(试行) （张劳社字201630 号） ，2016 年、2016 年已经连续两年获得信用等级 A 级的定点医疗机构，可直接申请 AA 级定点医疗机构的评定。(三)公示。每年 5 月中旬前，全市定点医疗机构分级评定结果在市级各大媒体、市人力资源和社会保障网站公示。单位和个人对公示有异议的，可按程序进行复审。公示无异议的向社会公布。第四章 分级管理第八条 根据评定结果，对 A 级以上的定点医疗机构实行以下管理。(一)对 AAA 等级的定点医疗机构实行以下管理：1、颁发 AAA 等级单位牌匾；2、监督检查采取自我约束为主，抽查为辅的方式进行;3、次年的服务质量保证金按 5%预留;4、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，酌减年度内住院费用总额超出协议规定部分医院负担的比例或增加预算总额；4 / 65、优先作为门诊特殊病定点医疗机构;6、通过新闻媒体及人力资源社会保障网站向社会宣传 AAA 级定点医疗机构特色科室、医疗专家。(二)对 AA 级定点医疗机构实行以下管理：1、颁发定点医疗机构 AA 等级牌匾;2、次年的服务质量保证金按 7%预留;3、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，酌减年度内住院费用总额超出协议规定部分医院负担的比例或增加预算总额；4、通过新闻媒体及人力资源社会保障网站向社会宣传 AA 级定点医疗机构特色科室、医疗专家。(三)对 A 级定点医疗机构实行以下管理：1、颁发定点医疗机构 A 等级牌匾;2、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，年度内医院住院费用总额按协议规定负担；3、对定点医疗机构存在的问题，医疗保险经办机构提出整改意见和整改期限。第九条 对无级别定点医疗机构实行以下措施：1、加大监督检查力度；2、年终结算时，服务质量保证金按医疗保险协议规定执行；3、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，5 / 6年度内医院住院费用总额扣减 10%。第十条 在分级评定或日常检查中，如发现定点医疗机构的医生多次严重违反医疗保险有关规定，医疗保险经办机构建议医院暂停该医生 6 个月以上一年以下医保处方权，严格按协议规定处罚，同时上报同级人力资源和社会保障行政部门和上级医疗保险经办机构，通报同级卫生行政部门。第十一条 在分级评定或日常检查中，如发现定点医疗机构的某科室内多名医生多次严重违反医疗保险有关规定，医疗保险经办机构建议医院暂停该科室 6 个月以上一年以下医保处方权，按协议规定处罚，同时上报同级人力资源和社会保障行政部门和上级医疗保险经办机构，通报同级卫生行政部门。第十二条 如发现定点医疗机构有下列情况之一的，可中止、取消医疗服务协议，或报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗资格，并在当地主要媒体上予以公布。（一）存在套取、骗取医疗保险基金等严重违法、违规行为；（二）受到相关部门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成恶劣影响的；（三）连续两次分级评定得分在 120 分以下的。6 / 6第十三条 对已获得 AA 级和 AAA 级等级的定点医疗机构，在之后的年度等级评定中，一次达不到 A 级的，根据定点医疗机构分级评定退出机制，取消相应的 AA 级和AAA 级资格。第五章 附则第十四条 本办法适用于经人力资源和社会保障行政部门资格认定，由医疗保险经办机构确定，签订基