术后静脉高营养-----三升袋的配制

静脉营养及三升袋的应用 一 历史与进展 20 世纪 60 年代末静脉高营养 gntravenous hyperalimentation 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法 而是许多疾病必不可少 的治疗措施 正在向组织特需营养 Tissue specific Nutrent 代谢 调理 Metabolic Intervention 氨基酸药理学 Amino Acid Pharmacoloy 等方向进一步研究 发展 1990 年成立中华外科学营养支持学组 组长黎介寿 历史的经验值得注意 肠外营养起步时 由于对输入的热量 蛋白质 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够 其临床使用效果不佳 如果现在再用同样的营养底物 其临床营养支持效果就截然不同 所 以不是临床医生知道了脂肪乳剂 氨基酸 葡萄糖就懂得所谓的肠外 营养的 二 应用全肠外营养 TPN 的准则 1 TPN 作为常规治疗的一部分 病人不能从胃肠道吸收营养 主要是小肠疾病 如 SLE 硬皮病 肠外瘘 放射性肠炎 小肠切除 70 顽固性呕吐 化疗等 严重 腹泻等 大剂量放化疗 骨髓移植病人 口腔溃疡 严重呕吐 中重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢病人 胃肠功能 5 7 天内不能恢复者 如 50 烧伤 复合伤 大手术 脓毒血症 肠道炎性疾病 2 TPN 对治疗有益 大手术 7 10 天内不能从胃肠道获得足够营养 中等度应激 7 10 天内不能进食 肠外瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐 超过 5 7 天 需行大手术 大剂量化疗的中度营养不良病人 在治疗前 7 10 天 予 TPN 在 7 10 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人 炎性粘连性肠梗阻 改善营养 2 4 周等粘连松解后再决定是否手术 大剂量化疗病人 3 应用 TPN 价值不大 轻度应激或微创而营养不良 且胃肠功能 10 天内能恢复者 如轻 度急性胰腺炎等 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者 已证实不能治疗的病人 4 TPN 不宜应用 胃肠功能正常 估计 TPN 少于 5 天 需要尽早手术 不能因 TPN 耽误时间 病人预后提示不宜 TPN 如临终期 不可逆昏迷等 三 营养物质的代谢 1 葡萄糖 体内主要的供能物质 1 克相当于产生 4Kcal 热量 正常 人肝糖元 100 克 肌糖元 150 400 克 但在肌肉内 活动时利用 禁 食 24 小时全部耗尽 一般糖的利用率为 5mg kg min 2 脂肪 供能 提供必需脂肪酸 1 克相当于产生 9Kcal 热量 3 蛋白质 构成物体的主要成分 1 克氮相当于产生 4Kcal 热量 1 克氮相当于 30 克肌肉 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量 NPC 基础需要量 热卡 25 30Kcal kg d 氮 0 12 0 2 g NPC N 150Kcal kg 627KJ 1g 四 营养状态的评估 1 静态营养评定 脂肪存量 肱三头肌皮折厚度 TSF 但与同年龄理想值相比较 35 40 重度 Depletion 25 34 中度 24 轻度 我国尚无群体 调查值 但可作为治疗前后对比 平均理想值 男 12 5mm 女 16 5mm 骨骼肌测定 臂肌围 肌酐 高度指数 脏器蛋白质 a 血蛋白质 1 3 在血管 2 3 在脏器 每日合成 分解 15 克 半衰期 20 天 故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著 下降 b 转铁蛋白 半衰期 8 天 故对营养不良较敏感 但缺铁肝损害时误 差较大 免疫功能测定 淋巴细胞总数 TLC 白细胞计数 淋巴细胞百分比 2 动态营养平定 氮平衡 摄入量 排出量 尿素氮 g d 4g 3 简易营养评定法 参 数 轻 度 中 度 重 度 体重血白蛋白 g lTCL 106 l 下降 10 20 30 35 1200 下降 20 40 21 30800 1200 下降 40 21 800 五 能量消耗的推算 1 Harris Beredict 公式 男 BEE 66 47 13 75W 5 0033H 6 755A 女 BEE 65 51 9 563W 1 85H 4 676A BBE 基础能量消耗 W 体重 Kg H 身高 cm A 年龄 校正系数 因 素 增 加 量 体温升高 1 37 起 严重感染大手术骨折烧伤 ARDS 12 10 30 10 30 10 30 50 150 20 2 体重法 BBE 25 30Kcal kg d W 3 每日营养底物的配比 葡萄糖量 NPC 50 4 脂肪供量 NPC 50 9 氮供 0 16 0 26g kg d 热 氮 100 150Kcal 1g 胰岛素量 葡萄糖量 4 5 维生素 水乐维他 2 4 支 维他利匹特 1 支 微量元素 安达美 1 支 电解质 10 氯化钾 40 70ml 氯化钠 8 12 支 液体总量 50 60ml kg d W 六 营养液的配制技术 三升袋 1 洁净台启动 20 分钟后使用 2 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣 洗手 酒精擦拭至肘部以上 3 配制好的营养液置 4 冰箱保存 4 营养液的配伍禁忌 葡萄糖 pH3 4 时稳定 在碱性条件下易分解 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应 在室温时就可发生 最终聚 合成褐色素 氨基酸有氨基与羧基 是两性物质 遇酸呈酸性 遇碱呈碱性 故 Cl 与 Na 影响营养液的 PH 值 维生素大多不稳定 维生素 B 在氨基酸中能分解维生素 K1 而维 生素 K1 遇光易分解 可用避光口袋 5 三升袋宜 24 小时匀速输入 肠外营养常采用的配方 氨基酸 葡萄糖 脂肪系统 1 能量的需要量 成人需要 1300 1500kcal d 2 能量来源 补充脂肪 50 100g d 占热量 30 50 供能量及必 需脂肪酸 其余补充葡萄糖 1 成人的每天一般基质供应量 氮入量 nitrogen 0 10 0 15g kg 热卡量 96 134kJ kg 24 32kcal kg 热量比 kcal 脂肪 糖 1 1 或 3 7 氮 N 钾 K 1g 5 10 mmol 钠 Na 50 100mmol 2 水和电解质的基础需要量 水的入量 2000 2500ml d 1kcal 热量 kg d 给水 1 1 5ml 尿量 1000 1500ml d 电解质 钠 100 126mmol 钾 60 80mmol 镁 7 5 12 5mmol 钙 5 10mmol 磷酸盐 10mmol 每日维生素需要量 VitA 25000IU VitB1 15mg VitB2 5 10mg VitB6 6mg 泛酸 20mg VitB12 0 15 微克 叶酸 2 5mg VitC 500mg VitD 100IU VitE 5mg VitK4 10mg 每日微量元素需要量 铜 0 3mg 碘 0 12mg 锌 2 9mg 锰 0 7mg 铬 0 02mg 硒 0 118mg 铁 1 0mg 三升袋的配法三升袋的配法 1 能量 体重 20 25Kcal kg d 2 脂肪 Energy 50 1 3 1 2 常规不超过 1 2 1g 脂肪对应 9Kcal 热量 临床一般按 1g 脂肪对应 10Kcal 热量计算 3 糖 Energy 50 总热量 脂肪能量 1g 糖对应 4Kcal 热量 4 Protein 临床上给的是 AA 主要是复方氨基酸 肝病应该给支链 AA 肾病有肾病 AA 蛋白 0 8 1 2g kg d 氨卡比 氨基酸 g 总能量 1 150 200 蛋白 g 氨基酸 g 6 25 5 Na 5 9g d 高血压病人减量 6 K 15 KCl 一般 10ml 为一支 应见尿补钾 一般补的量为 15 KCl 30ml 三支 d 低钾时酌情多补 7 Vit 水乐维他 VitB 和 C 10ml 一支 d 维他利匹特 VitA D E K 10ml 一支 d 8 Mg 25 MgSO4 10ml d 9 Ca 20 CaCl2 10ml d 或 10 糖钙 10ml d 10 P 格列福斯 10ml 11 微量元素 安达美 不含 Mg 10ml 12 抗炎 这个可以视抗生素种类使用 但是别忘了冲抗生素的盐水 的量要加到总量中 13 止血 术后给一次 非常规应用 立止血 1KU im iv 止血芳酸 止雪敏 im iv 巴曲亭 1U im 1U 入壶 14 抑酸 高舒达 H2 receptor blocker 20ml 立止血 1KU im iv 止血芳酸 止雪敏 im iv 巴曲亭 1U im 1U 入壶 14 抑酸 高舒达 H2 receptor blocker 20ml 15 治恶心呕吐 预防 枢丹 8mg 治疗 胃复安 10mg 16 中和量 RI 非 DM 患者为 1 5 6 DM 患者为 1 4 17 RI 泵 除中和量 RI 再 0 44 实际体重 RI 泵主要模拟人体生理 量 1 配置室要求 应为单独房间 室内用品整洁 地板和工作台表面应用优氯净湿布 擦拭 1 次 日 每日紫外线消毒 2 次 日 每次 30 分钟 配置室进行空 气微力数控制 每月 2 次 2 营养液的配置方法 护士配液前将所有用物准备齐全 避免人员走动而增加感染的机会 用优氯净湿布檫拭桌面 严格检查三升袋的外包袋 输液袋 输液管 道有无破损 并检查有效期 作人员洗手戴无菌手套进行 作 混合 顺序 电解质 胰岛素加入葡萄糖中 V 佳林加入凡命中 维他利匹 特加入 30 脂肪乳中 先将凡命 葡萄糖 盐水加入三升袋后将脂肪 乳加入三升袋内 在此过程中应轻轻摇动三升袋 使袋内的药液充分 混合均匀 混合应不间断地一次完成 3 营养液的输入方法 均速持续输入 4 注意事项 4 1 营养液中不要加入其他药物 4 2 营养液应现配现用 应于 24 小时内持续均匀输完 配置好的营 养液应在室温 15 20 摄氏度 使用 如室温已超过适用于营养液的 条件 暂不使用者 应置于温度为 4 摄氏度保存 4 3 钙剂应先加在葡萄糖液中 以免发生沉淀 加入氨基酸再次检查 袋内有无沉淀 如确认无沉淀 再加入脂肪乳液体 4 4 配好的营养液袋上写明床号 姓名 配置时间 4 5 营养液的配置应在尽可能接近等渗 以减少静脉炎的发生率 5 监测与护理 5 1 严密监测 5 1 1 严密监测各项生命体征指标 如呼吸 脉搏 体温 中心静脉 压等 5 1 2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌 作 按规定顺序进行 注意药物的配伍禁忌 以保持安全胃肠外营养的稳定性 5 1 3 准确记录 24 小时出入量 记录结果的正确与否 直接影响治 疗 医生根据前一日的出入量 决定当天的补液量 病情允许者 每 周测体重一次 5 1 4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应 及时调整速度 速 度均匀 以免使血渗透压波动过大 防止输入速度过快 增加心脏负 担 或引起肺水肿 太慢则不能完成每天输液量 影响病人休息 5 1 5 输液导管只能用于输入各种液体 不宜用于采血 也不宜用于 输血 给药 测中心静脉压等 5 1 6 观察有无并发症 如空气栓塞 导管栓塞 高糖 高渗性非酮 症昏迷 低血糖 肝损坏以及感染等 5 2 导管的护理 5 2 1 做好宣教工作 减轻病人及家属的顾虑 耐心向病人及家属说 明置管的目的和意义 使病人和家属理解置管的重要性 消除顾虑 取得良好的合作 提高置管的成功率和安全度 5 2 2 密切观察可能出现的并发症 如血胸 气胸 静脉炎 导管脱 出等 5 2 3 穿刺伤口每天消毒更换敷料 1 次 观察局部有无红肿 分泌物 等炎症反应 妥善固定导管 用手术贴膜固定导管 防止导管脱出 扭曲 滑出 影响输液 如胶布脱落或污染应及时更换 5 2 4 保持导管通畅 持续输液时 每二十四小时冲洗导管一次 以 防管道堵塞 输液管道每天更换一次 5 2 5 输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管 连接出消 毒纱布包裹并固定 为防止在更换输液导管时空气进入静脉内 应在 连接出加用肝素帽 5 2 6 每次营养液输入完毕 用盐水