急性心肌梗死

,LOGO,制作人：李菲2016-05-25,急性心肌梗死,LOGO,急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心绞痛、ST段抬高性心绞痛。 心电图改变包括病理性Q波、ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段和T波变化异常。,LOGO,一.紧急评估、紧急处理二.次级评估与救治三.临床表现与进一步评估、救治,LOGO,紧急评估有无危及生命情况（ABBCS）A：气道是否通畅B：是否有呼吸B：是否有体表可见大量出血C：是否有脉搏S：神智是否清醒如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除。,LOGO,1.快速评估（10分钟） (1)简洁而有目的的询问重点病史和体格检查，有无缺血性胸部不适的病史和症状，包括询问急性心肌梗死溶栓治疗的适应症及禁忌症 (2)快速完成12导联心电图，根据心电图将患者分为四类：1.出现病理性Q波2.ST段抬高3.ST段压低（1mV）4.心电图无变化 (3)对STEMI判断有无禁忌症按下表完成溶栓评估 (4)检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能。,LOGO,2.严密观察病情 (1)停止活动，绝对卧床休息，据探视。 (2)氧气4L/min，力争维持动脉氧饱和度95。 (3)建立静脉通路。 (4)进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。,LOGO,3.紧急处理(1) 阿司匹林150-300mg嚼服，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次长期服用。(2) 硝酸甘油0.4-0.5mg舌下含服，无效5-10分钟重复一次，连续3次。仍然无效则静脉滴注，速度5-20ug/min。(3) 胸痛不能缓解则予吗啡2-4mg静注，必要时重复，总量不超过15mg。,LOGO,1.回顾初次12导联心电图，鉴别ACS类型：(1)ST段抬高型心肌梗死。(2)高危不稳定心绞痛/非ST段抬高型心绞痛。(3)中低危不稳定心绞痛。,LOGO,2.根据ACS类型进行再灌注和辅助治疗，对不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死进行危险分层、监护，判断和确定患者发展趋势。,LOGO,ST段抬高型心肌梗死1.根据禁忌症调整治疗并不延迟心肌再灌注 （1）B-受体阻滞剂 （2）氯吡格雷 首次剂量为300mg，之后改为75mg/d，一次顿服。 （3）肝素（普通肝素/低分子肝素） 肝素静脉注射负荷剂量为5000U，继以1000U/h静滴，根据每6小时检查的aPTT调整剂量，2-3天后改为皮下注射。低分子肝素根据不同品种选择剂量，每日皮下注射1-2次。,LOGO,2.再灌注治疗 胸痛发作12小时、无溶栓禁忌症者。（1）再灌注策略：根据患者情况和中心标准制定治疗方案。（2）再灌注目标： -入院至溶栓剂针注射入血管（溶栓）时间为30分钟 -入院至球囊扩张（PCI）时间为90分钟,LOGO,3.持续辅助治疗 （1）胸痛发作24小时内应用ACEI/ARB 能早期改善心肌梗死患者的存活率，降低死亡率。 （2）HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：能显著降低非致命性心肌梗死及其主要心血管事件的发生率。胆固醇治疗目标为2.6mmol/L。,LOGO,高危不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死1.根据禁忌症调整治疗（1）硝酸甘油：静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10-20ug/min,可逐渐增加剂量，每5-10分钟增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。最高剂量不超过200ug/min，持续静脉滴注的时限为24-48小时。,LOGO,（2）B-受体阻滞剂（3）氯吡格雷。（4）肝素。（5）GPb/a拮抗剂 是现今理论上最强的抗血小板聚集的药物，可用于非ST段抬高心肌梗死。主要有阿昔单抗、替罗非班、依替非特。,LOGO,2.收住监护病床，进行危险分层：胸痛发作12小时,LOGO,3.高危患者（1）顽固性缺血性胸痛，（2）反复/持续ST段改变。（3）室性心动过速。（4）血流动力学不稳定。（5）泵衰竭征象。（6）针对AMI48小时内休克者采取早期介入策略。,LOGO,中低危不稳定心绞痛1.如果进展为高中危不稳定心