抗心肌缺血药

中南大学药理学系,杨芝春,抗心肌缺血药Drugs used in myocardial ischemia,心绞痛 心肌急剧、暂时性缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群。,“异位”心绞痛,出现在颈部、牙床、下颌、咽部、心窝部等，,（1）舌下含服硝酸甘油，几分钟内缓解疼痛。（2）发作时心电图检查 （3）不发作时做运动平板实验检查心电图改变。,1.劳力型心绞痛: 劳累、激动诱发，与心肌耗氧增加有关。休息或舌下含硝酯甘油后可迅速消失。包括初发型，稳定型及恶化型： 稳定型心绞痛病程在一个月以上，病情基本稳定； 初发型心绞痛病程在一个月内，病势有逐步加重的倾向； 恶化型心绞痛同等活动量所诱发的心绞痛发作频率、严重程度及持 续时间突然加重，病情呈恶化趋势。 初发型、恶化型心绞痛可能与AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成有关。2. 变异型心绞痛: 胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，可在休息、夜间发作。疼痛持续时间长，程度重，且不易为硝酸甘油所缓解。可能与做梦等诱发的冠状动脉痉挛有关。 初发型、恶化及变异型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”休息、稍费力时剧烈、持久胸痛，可转为AMI，是稳定型心绞痛和心肌梗塞的中间状态。,心绞痛临床分型:,心绞痛发病机制,供O2/需O2,O2 耗,O2供,心绞痛的发生机制示意图,冠脉粥样硬化（95% ）冠脉血栓形成冠脉痉挛心收缩力心率,冠状动脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心内膜下层分支成网。由于在收缩时受压迫，易发生心内膜下缺血。,冠脉循环特点：,心肌收缩时强烈压迫冠脉血流急剧（供血少1/4） 舒张时血管压力血流急剧（供血多3/4）,心脏供O2,室内压,室内容积,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,O2 耗,O2供,冠脉灌注压,冠脉侧支循环,影响心肌供氧、耗氧的因素,冠脉灌 注时间,收缩压心率左室射血时间,抗心绞痛机制,1. 增加心肌供O2 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 降低心前后负荷心室舒张末期压力 心内膜下区血流 减慢心率冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成,2.减少心肌耗氧,扩张血管,减轻心脏负荷 小静脉扩张心脏前负荷心室壁张力小动脉扩张外周阻力心脏后负荷抑制心肌收缩力,减慢心率,3、保护心肌细胞,抗心绞痛药作用机制,1、耗氧。2、供氧。 3、抑制血小板聚集和血栓形成。,常用抗心绞痛药,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯受体阻断药 ：普萘洛尔钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】,直接松弛各种平滑肌(血管平滑肌最显著,所松弛的节段与剂量有关),2.心内膜下血供,3.缺血区供血, 舒张V回心血量前负荷 舒张A（大剂量）后负荷和作功,1.心肌耗氧量,非缺血区,缺血区,用硝酸酯类前,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,侧枝循环,心肌耗氧非缺血区血管阻力（敏感）,而缺血区血管已代偿扩张（不敏感）用药后输送血管扩张、侧支循环开放,血液经侧支循环流向缺血区。,硝酸甘油（nitroglycerin）,Nitroglycerin,NO或SNO（亚硝巯基）,激活鸟苷酸环化酶,cGMP,【作用机制】,钙内流,激活蛋白激酶,抑血小板聚集,肌球蛋白轻链去磷酸化,血管平滑肌胞内钙 ,血管舒张,硝酸酯受体上-SH,【体内过程】 舌下含服生物利用度80%, 2-5起效，维持20-30 皮肤吸收免首关效应 口服小剂量无效（生物利用度8%） 长效：消心痛, 维持45-60(舌下)【临床应用】 1、各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 2、急性心肌梗塞：早期应用 耗氧缩小梗塞范围 抗Pt聚集和粘附 3、肺高压（充血性心衰时）,【不良反应】1、血管舒张所致不良反应,降压可引起反射性心率加快，耗氧量增加（与受体阻断药合用可防止，Why？）,-小剂量开始应用；颅脑外伤、颅内出血、血容量低者禁用。,2、长期大剂量可致高铁血红蛋白血症3、硝酸甘油耐受,快速耐受：持续给药24至48h即可产生耐药性，主要发生在容量、阻力血管，大的输送血管较少出现，及时停药可恢复。短效制剂一般不易出现耐受。,1硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，-SH消耗过多，使 受体对药物的亲和力 2BP反射性引起交感、RAS系统兴奋Na、水潴留3鸟苷酸环化酶活性4. 高亲和力受体下调,耐受可能机制：,1从小剂量开始治疗。 2采用间竭疗法：间竭期1012小时/天（但 间竭期心绞痛可能加重） 3补充SH供体：如补充N-乙酰半胱氨酸、蛋 氨酸或含丰富SH的食物等。 4. 联合用药,防治策略：,使用注意事项：,一、硝酸甘油必须舌下含服（也可将药物迅速嚼碎后含服，吸收更快）,含在舌下有烧灼感药物未失效,心绞痛发作时，立即含服硝酸甘油一片；如不见效，5分钟后再含一片， 一般不超过3次，若1 5分钟后仍无显效，急送医院。,二、用硝酸甘油需防低血压,最好坐位，不主张躺着、站着含药，因为硝酸甘油具有扩张血管作用，平卧会因回心血量增加而影响疗效。站位会因心脑供血不足易出现晕厥。,三、防意外，提前半小时服硝酸甘油,预防性使用,硝酸甘油是一种亚硝酸盐，过热、见光极易分解，应棕色玻璃瓶贮存， 旋紧盖密闭。1 530室温保存或放冰箱中。,四、反复开盖，易致硝酸甘油无效,受体阻断剂,【药理作用】,1.降低心肌耗氧量： 心率收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积耗氧 2.改善缺血区血供: 耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血 流流向缺血区 供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 (3)促进氧在组织中与血红蛋白分离供氧,总氧耗,3.改善心肌代谢： 抑制脂肪水解酶上的1受体，FAA；脂肪分解 改善缺血区对糖的摄取，使缺血区的乳酸产生 保护缺血区细胞线粒体的结构和功能4.抑制Pt聚集减少血栓形成,【应用及注意事项】,稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用（冠脉受体抑制后，受体占优势而导致冠脉进一步痉挛）AMI(但可出现心脏抑制),变异型心绞痛不宜应用宜从小剂量开始：个体差异大停药有反跳久用可致血脂升高心脏功能抑制心动过缓、低血压、CHF、传导阻滞禁用。支气管哮喘/慢阻肺禁用。,钙通道阻滞药,1.降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；2.增加缺血区血供： 扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集， 解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量 3.保护缺血心肌: Ca2+ 超载。,【药理作用】,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道,【临床应用】,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效； 变异型心绞痛首选。2急性心肌梗塞： 地尔硫卓可缩小梗塞范围，死亡率,【不良反应与注意事项】（1）恶心、便秘等（2）血管扩张低血压者禁用。（3）心脏抑制可导致CHF(尤其与受体阻断药合用）。 维拉帕米抑制作用最强，因而，伴有心力衰竭，窦房结功能低下，房室传导阻滞的心绞痛患者禁用维拉帕米。 硝苯地平无明显心脏抑制，并且，与受体阻断药合用效果更好（Why？）。,小结,1.硝酸酯类 是缓解心绞痛最常用药物，可用于缓解急性发作，预防发作，也可用作诊断性的治疗。与受体阻断药比较，无加重心衰和诱发哮喘的危险；与钙拮抗药比较，无心脏抑制作用，因此适用于各种类型的心绞痛。,【临床评价与用药原则】,硝酸酯类用药原则（1）稳定型心绞痛者首选。（2）控制急性发作舌下含服或气雾吸入。（3）需多次含服可采用口服制剂（硝酸异山梨酯） 以及透皮制剂。（4）防止产生耐受性，间断时间可在10小时以上。（5）对于发作频繁的心绞痛，宜采用静脉给药的方式。（6）对于急性心肌梗死提倡及早，小剂量应用。（7）慢性心功能不全可采用长效制剂，与强心药合用。,2. 受体阻断药(1)稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感的稳定型心绞痛患者，选择性和非选择性受体阻断药疗效差别不大。 优点与硝酸酯类药物合用可减少硝酸酯类的用量，从而减轻硝酸酯类耐受。由于其具有减慢心率和降压作用，特别适用于伴有心率快和高血压的心绞痛患者。(2)不稳定型心绞痛：疗效不确切； 缺点由于加重变异型心绞痛冠脉痉挛，禁用。3,3。钙拮抗药 不收缩支气管，但有一定的扩张作用，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用。但各种钙拮抗药又具有不同的特点及不良反应，因此临床用药时应予注意：,硝苯地平：优点扩张冠脉血管作用强，可解除冠脉痉挛，对变异型心绞痛效果好；由于对房室传导无影响，因而对伴有房室传导阻滞的患者较安全。缺点强降压作用可反射性地兴奋心脏，故对稳定型心绞痛应与普萘洛尔合用。低血压患者禁用。,维拉帕米,优点负性肌力、频率及扩张冠脉作用较强，且较少引起低血压，对稳定型心绞痛效果优于普萘洛尔，特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者。缺点与受体阻断药合用可加重心脏抑制。,地尔硫卓,优点以心脏作用为主(减慢心率和传导)，还可扩血管和非特异性拮抗交感作用，可用于心绞痛（对变异型心绞痛短期疗效好，长期应用无耐受；并可降低梗死后心绞痛的发生）、高血压和心律失常。较少引起低血压。缺点心脏抑制。,心绞痛的联合用药,1、硝酸酯类钙拮抗药： 硝酸酯类主要作用于静脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可