气管切开术后护理查房.ppt

2016年7月护理查房康复中医科韦康华 气管切开病人的观察与护理 查房目的 目的 1 掌握气管切开患者的病情观察及护理要点 2 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察 3 掌握吸痰技术及压疮护理要点 查房形式 护理教学查房 危重病人床边查房 病情摘要 患者巫道忠 男性 73岁 患者2016年5月17日因急性胰腺炎 重型胆源性胰腺周围坏死感染 入住柳州市人民医院ICU治疗 因患者长期留置气管插管 难以耐受停呼吸机 于2016年5月30日行气管切开术 气管切开术后 留置气管套管 留置胃管及鼻腔空肠管 患者2016年6月29日痰培养结果提示鲍曼不动杆菌 泛耐药 予抗感染治疗病情平稳后于2016年7月2日转入我院ICU继续治疗 呼吸机辅助呼吸 经治疗患者于2016年7月6日成功脱机 2016年7月14日痰培养结果两次均为阴性 解除患者接触隔离治疗 患者病情好转 于2016年7月16日转入我科进一步康复治疗 患者转入时神志清醒 查体 T37 4 R22次 分 P100次 分 BP113 70mmHg 指脉氧98 带入气管套管 鼻饲胃管及鼻腔空肠管 留置尿管 各管道均通畅在位 骶尾部带入 压疮 左侧臀部 6cm 12cm 右侧臀部3cm 6cm 患者目前病情较重 予心电监护持续检测生命体征 持续低流量给氧 持续气管切开处气道湿化 加强吸痰及褥疮护理 加强营养支持 予电针 中频 电动起立床等康复治疗 转入体查 转入时情况 患者神志清醒 精神欠佳 伴有低热 气促 时有咳嗽 有少许黄白色痰液可从气管套管中喷出 无恶心及呕吐 无肢体抽搐等 查体 T37 4 R22次 分 P100次 分 BP113 70mmHg 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏 双侧鼻唇沟正常 无嘴角歪斜 伸舌不能配合 咽反射迟钝 双上肢肌力粗测2级以上 双下肢肌力疼痛刺激可见肌肉收缩 四肢肌张力正常 腱反射减弱 病理征未引出 共济运动 感觉系统检查无法配合 脑膜刺激征阴性 辅助检查 辅查 肝功能八项 白蛋白29 90g L 球蛋白38 90g L 白蛋白 球蛋白0 77 血气分析 PH值7 393 二氧化碳分压26 50mmHg 氧分压71 30mmHg 碱超 8 2mmol L 实际碳酸氢盐15 90mmol L 肾功能四项 尿素14 30mmol L 胱抑素C2 84mg L 全血细胞计数 五分类 白细胞计数11 45 10 9L 单核细胞比率11 04 淋巴细胞比率18 44 红细胞计数2 96 10 12 L 血红蛋白78g L 红细胞压积25 32 血小板计数430 10 9 L 电解质六项 钠133 20mmol L C反应蛋白测定 29 06mg L 转入诊断 1 呼吸衰竭2 多器官功能障碍终合症3 急性胰腺炎 胆源性 4 肺部感染5 胆囊结石并胆总管结石6 高血压病7 重度贫血8 骶尾部褥疮 诊疗经过 患者于2016年7月16日15 16分转入我科后予心电监护持续监测生命体征 测BP P R 神志 瞳孔Q1h 持续低流量给氧 持续气管切开处气道湿化 加强吸痰及褥疮护理 予护胃 补液 肠内外营养支持等对症治疗 予电针 中频 电动起立床等康复治疗 气管切开的定义 又称气管造口术 是指将导管经口 鼻或气管切开处置入气管内建立的气体通道 是一种急救手术 用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难 气管切开术后护理的目的 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 防止窒息及肺部感染 气管切开的适应症 1 喉梗阻 咽喉部炎症 肿瘤 异物 外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 2 下呼吸道分泌物堵塞 各种原因引起的昏迷 下呼吸道炎症 胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者 3 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者4 预防性气管切开 某些头颈 颌面部 口腔等部位的手术 为了便于气管内麻醉及防止血液 分泌物进入下呼吸道者 5 其他 某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者 呼吸道异物不能经喉取出者 禁忌症 严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者 气管切开常见并发症 1 气肿2 出血3 感染4 套管脱出5 狭窄6 气管食管瘘7 呼吸骤停8 拔管困难9 其他 急性肺水肿 窒息 1 气肿 皮下气肿为术后最常见的并发症 与气管前软组织分离过多 气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关 自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙 沿皮下组织蔓延 气肿可达头面 胸腹 但一般多限于颈部 大多数与数日后可自行吸收 不需作特殊处理 纵膈气肿是手术中过多分离气管前筋膜 气体沿气管前筋膜进入纵膈 形成纵膈气肿 对纵膈积气较多者 可于胸骨上方沿气管壁向下分离 使空气向上逸出 气胸是最严重的 是在暴露气管时 向下分离过多 过深 损伤胸膜引起 右侧胸膜顶位置较高 儿童尤甚 故损伤机会较左侧多 2 出血 原发性出血 较常见 为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽 静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血 继发性出血 较少见 其原因为 伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂 个别病人颈胸部血管畸形 手术容易伤及 用人工呼吸机时间较长患者 若未做到套管气囊间歇放气 长时间压迫气管壁 造成气管壁坏死 感染 并累及颈部血管 气管切口过低 偏斜或套管不合适 长期刺激血管等 3 感染 手术切口感染主要原因是痰液污染 其次是手术消毒不严 机体抵抗力下降 切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染 尤其是绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎 造成死亡 肺部感染也可以来自病室空气 患者自身其它部位感染引起的交叉感染 或由于护理中带来的交叉感染 老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染 4 导管脱出 导管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽 挣扎 自行拔管均可造成气管导管全部或部分脱出于气管 因导管末端可仍在颈前软组织内 易被误认为仍在气管内 脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿 气胸及纵隔气肿等严重并发症 5 狭窄 食管狭窄 由于手术不慎损伤食管前壁 特别是在咳嗽时 食管前壁容易突向气管腔内 手术人员易将食管切开 或因拉钩将气管拉向一侧时 露出食管 误将食管切开 此时立即缝合 可能会发生食管狭窄 气管狭窄 术后感染 肉芽组织增生均可造成气管狭窄 喉狭窄 若术中误将环状软骨 第一气管环切开 术后感染会引起软骨糜烂 坏死 进而瘢痕增生而引起狭窄 6 气管食管瘘 较少见 主要是吸痰不当并发 或在喉源性呼吸困难时 由于气管内呈负压状态 气管后壁及食管前壁向气管腔内突出 切开气管前壁时可损伤到后壁 表现为进食呛咳 气管导管中呛咳出食物 7 呼吸骤停 长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高 导致血液中碳酸浓度升高 当气管切开后 吸进大量空气或高浓度氧 血氧含量增加 二氧化碳浓度骤减 呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激 可导致呼吸骤停 8 拔管困难 手术时 若切开部位较高 损伤环状软骨 术后可引起声门下狭窄 气管切口太小 置入气管导管时将管壁压入气管 术后感染 肉芽组织增生可造成气管狭窄 均造成拔管困难 此外 插入的气管导管型号偏大 也不能顺利拔管 个别带管时间长的患者 害怕拔管后出现呼吸困难 堵管时自觉呼吸不畅 应逐步更换小号套管 至堵管后无呼吸困难 再行拔管 对拔管困难者 应认真分析原因 行X线拍片或CT检查 直达喉镜 气管镜或纤维气管镜检查 根据不同原因 酌情处理 9 急性肺水肿 窒息 急性肺水肿 多发生于有严重或长期呼吸困难者 当气管切开后肺内压骤减 肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调 血管通透性增加 液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内 导致肺水肿 窒息 气管食管瘘病人 鼻饲过多 过快 使胃内容物返流 经瘘口进入气管 发生窒息 气管切开术后护理 一 一般护理 将患者安置于安静 清洁 空气新鲜的病室内 室温保持在20 24 湿度保持在50 60 气管套口覆盖2 4层湿纱布 室内经常洒水 或应用加湿器 定时以紫外线消毒室内空气 每天按时通风 气管切开术后护理 病人体位手术之初患者一般取侧卧位 以利于气管内分泌物排出 但要经常转动体位 防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞 备齐急救药品和物品 必要时置于床头 如 同号气管套管 气管扩张器 外科手术剪 止血钳 换药用具与敷料 生理盐水 导尿包 吸引器 氧气筒 呼吸机 手电筒等都应备齐 并妥为存放 以备急需 气管切开术后护理 护士了解气管套管的结构 以免危急时因慌忙而造成错误 气管套管以两条布带固定于颈部 套管的系带要打死结 松紧适宜 以容1 2指为宜 并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱 应定时监测气囊压力 以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死 密切观察患者的呼吸情况 及时吸出呼吸道分泌物 观察套管是否通畅 二 吸痰的护理 1 气管切开治疗盘一般24小时更换一次 如果有被污染或浸湿时 应立即更换 对于使用频繁或者不能随时消毒 随时更换的气管切开护理盘 可以用75 酒精纱布擦护理盘 每日一次 盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒 消毒前应洗净用具 有特殊污染的病人应按院感要求进行特殊处理 防止发生交叉感染 气管切开术后护理 气管切开术后护理 2 吸痰动作要轻柔迅速 减少对气管壁的损伤 一般选用软硬度适中 表面光滑 吸痰管的外径不能超过套管内径的1 2 太粗可阻塞气道造成缺氧 3 吸痰时注意无菌操作 操作前洗手 套管严格消毒 一根导管只用一次 吸痰时坚持由内向外的原则 先吸气管内分泌物 然后再吸口腔 鼻内分泌物 气管切开术后护理 4 吸痰前应深呼吸3 5次 使用呼吸机者 需给纯氧2 3分钟 以提高肺泡内氧分压 然后快速 准确 轻柔地用吸痰管抽吸分泌物 禁忌将痰管上下提插 一次吸痰时间不超过15秒 尤其是呼吸衰竭患者 较长时间的负压吸引 可引起缺氧 呼吸困难而窒息 如分泌物过多 一次吸不净 应再次行过度换气或深呼吸再吸引 气管切开术后护理 5 吸痰时应在无负压的情况下 先插入5 6cm以后再放开负压 并左右旋转移动使痰液顺利吸出后 快速拔出吸痰管 两次吸痰中间要有一定的间隔时间 吸毕听诊双肺呼吸音 做到有效吸痰 6 吸痰过程中要密切观察病人病情 如心率 呼吸 血压 血氧饱和度有明显改变时 应立即停止吸痰 及时报告医生 7 吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入 气切视频1 exe 气管切开术后护理 三 保持气道湿润1 充分湿化 气管切开的病人失去湿化功能 容易产生气道阻塞 肺不张和继发性感染等并发症 常采用下列方法湿化 1 间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位 每次吸痰后缓慢注入气管2 5ml 每日总量约200ml 也可间断使用蒸气吸入器 雾化器做湿化 2 持续湿化法 以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内 滴速控制在每分钟4 6滴 每昼夜不少于200ml 湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物 气管切开术后护理 湿化液的选择 1 生理盐水2 蒸馏水3 碳酸氢钠4 抗炎抑菌药物 气管切开术后护理 0 9 氯化钠注射液增加气道腔内水分 稀释痰液 还可以保证冲洗液的高渗性能 对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用 一定程度上可以减少因痰液淤积造成的肺部感染 0 45 氯化钠注射液为低渗盐水 水分蒸发后 留在呼吸道内的水分渗透压符合生理要求 保持了纤毛运动活跃 不易行成痰痂 痰液稀薄 减少了气道黏膜的损伤 缩短了吸痰时间 气管切开术后护理 蒸馏水属低渗性液体 对痰液的稀释能力较强 但对呼吸道粘膜的刺激性较大 用于痰液粘稠的病人 气管切开术后护理 1 25 碳酸氢钠在碱性溶液中痰的吸附力降低 并可加强内源性蛋白酶的活性及纤毛运动 此外可取代粘蛋白的钙离子 促进粘蛋白降解 1 25 碳酸氢钠气道冲洗 局部形成碱性环境 使痰痂软化 粘痰变稀薄 适用于痰痂较大 不易咳出的患者 气管切开术后护理 抗炎抑菌药物 主要表现的方面 1 促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复加速纤毛运动 从而维护呼吸道的自净作用2 恢复气道粘膜的正常分泌 改变分泌物的浆液粘液比值 加强水份的结合 发挥祛痰的作用 减少痰痂形成 3 协同抗生素的作用 增加抗生素在肺组织的血浆浓度 降低肺部感染 4 盐酸氨溴索还具有抗氧化 抗炎作用 气管内滴液可使药物直接进入气道 用量少且持久地在局部聚集较高浓 在持续气道湿化液中加入盐酸氨溴素可产生一举两得的好效果 降低肺部感染的发生 气管切开术后护理 湿化液的量与速度湿化液量取决于室温 体温 空气湿度 通气量大小 患者吸入气量的多少 痰液的量和性质等因素 以每日不少于250ml 速度以10 20ml h为宜 但确切的量需视临床情况调整 痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标 如分泌物稀薄 能顺利通过吸痰管 没有结痂或粘液块咳出 表明湿化满意 如痰液过分稀薄 而且咳嗽频繁 听诊肺部和气管内痰鸣音多 需要经常吸痰 提示湿化过度 应酌量减少湿化量 反之湿化不够 气管切开术后护理 根据痰液的粘稠度将痰液分为 度 稀液 痰如米汤或白色泡沫样 能轻易咳出 吸痰后玻璃接管内无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 需用力才能咳出 吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘稠 痰的外观明显粘稠 常呈黄色并伴有血痂 不易咳出 吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷 玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净 根据此分度 湿化液用量 度痰每次2ml 间隔2 3h 度痰每次2 4ml 间隔1h 度痰每次4 8ml 间隔0 5h 持续湿化液量一般为3 6ml h不超过10ml h为宜 以痰液稀薄易于吸出 无呛咳 呼吸平稳为准 气管切开术后护理 2 雾化吸入遵医嘱采用小雾量 短时间 间歇雾化法 避免长时间雾化导致患者血氧分压下降 气管切开术后护理 3 气囊管理保证气囊的正常压力 定时监测气囊压力 维持气囊压力25 30cmH2O 气管切开术后护理 四 切口护理1 保持切口清洁干燥 外套管下垫纱布 经常更换 保持清洁 每日更换纱布2 4次 如雾化吸入时致纱布潮湿 或吸痰时污染 应及时更换 2 内导管每4 6小时取出洗刷干净 消毒 用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒 气管切开术后护理 3 气管套管护理严密观察气切处有无渗血 切口周围的皮肤有无皮下气肿 气管套管脱出 阻塞 外套管固定要适宜 每班护士及时检查固定有无松动 固定带松紧度以能够穿过一指为宜 过松可能套管脱出 过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽 饮食的护理 气管切开术后初期 患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激 常出现痉挛性咳嗽 使腹压增高 极易引起呕吐 此时 喂入的食物应量少而稀 50 100ml为宜 随着气管切开时间的延长 患者对套管逐渐耐受 可逐渐增加进食量 并增加喂食次数 以补充营养 但每次喂食量2h 4 6次 d 喂食后0 5 1h尽量不翻身 拍背 吸痰 心理护理 气管切开术对患者及家属来说是一种痛苦的事情 由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情 会给他们带来很大的心里压力 往往导致烦躁 恐惧 抵触等心理反应 适时做好心理护理 帮助他们树立战胜疾病的信心 以取得他们的主动配合尤为重要 术前做好全面的解释指导工作 让患者及家属了解疾病的发展过程 加强与患者及家属陪护的沟通是进行心理护理的重要途径 患者经气管切开术后不能发音 可采用书面交谈或动作表示 预防病人因急躁而自己将套管拔出 必要时可设法固定双手 意外拔管的护理 一 预防措施1 选择气管套管时 应型号 大小合适 2 套管系带必须打死结固定于颈后部 系带松紧以能进二指为宜 3 更换敷料 清洁消毒内套管时 应一手固定外套管 另一手拔出内套管 4 对小儿 有精神症状及躁动的病人 应给予约束 以免自行拔出气管套管 5 气管切开术后48小时内 应备气管切开包于床旁 意外拔管的护理 二 应急处理措施1 一旦确定气管套管脱落 立即用气管撑开钳撑开气管切口 2 立即通知医生 协助医生紧急插入气管套管或重新行气管切开术 当患者切开时间超过一周 窦道形成时 更换套管重新置入 3 医生未到之前 护士应持续撑开气管切口并给予吸氧 4 其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品 如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压 5 密切观察病情变化 及时处理并发症 6 做好各项记录 气管堵管和拔管的护理 准确掌握堵管和拔管的时机 对患者疾病恢复有重要的意义 患者呼吸平稳 缺氧纠正 咳嗽 吞咽反射恢复 呼吸道分泌物减少可试行堵管 先堵管1 2观察24小时 无呼吸困难者再全堵 观察24 48小时 呼吸平稳即可拔管 拔管后切口不缝合 将气管对位 切口除覆盖凡士林纱布外 加1 2层无菌纱布并用蝶形胶布固定 不可将纱布置入气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果 观察切口有无漏气及分泌物渗出 2 3天后再换药 切口一般3 5天愈合 压疮治疗方案 一级护理流质饮食留置导尿抗感染护胃护肝补液支持换药清创等 压疮护理措施 1 避免局部组织长时间受压 鼓励和协助卧床病人经常更换体位 翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定 一般2h翻身一次 必要时1h翻身一次 建立床头翻身记录卡 翻身时避免拖 拉 扯 拽的动作 以防擦破皮肤 尽可能避免使床头抬高超过30 高度 半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内 侧卧时应将病人侧倾30 45 并用枕头支撑背部 保护骨隆突出处 对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护 应用气垫床 保持充气效果 进气口置于患者的脚端 使用石膏 绷带及夹板固定者 应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉 如 皮肤及指 趾 甲的颜色 皮肤温度变化 疼痛等 并适当调节松紧 衬垫应平整 柔软 如发现石膏过紧或凹凸不平 立即通知医生 及时调整 2 避免摩擦力和剪切力的作用 保持床单被服清洁 平整 无皱褶 无渣屑 以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦 协助患者翻身 更换床单衣服时 须将患者抬离床面 避免发生拖 拉 拽等现象 患者取半卧位时 注意防止身体下滑 可在患者大腿下垫软枕 使用便盆时 应协助患者抬高臀部 不可硬塞 可在便盆上垫软纸 3 避免潮湿 摩擦及排泄物的刺激 保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施 对大小便失禁 出汗及分泌物多的患者 应及时擦洗干净 局部皮肤涂凡士林软膏 不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上 因其影响汗液蒸发 致使皮肤受热潮湿 4 促进局部血液循环 对长期卧床的患者 每日应进行全范围关节运动 维持关节的活动性和肌肉张力 促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养 减少压疮的发生 经常检查按摩受压部位 蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤 压力均匀地环形按摩 由轻到重 每次按摩3 5分钟 已压红的软组织或已发生的压疮 只能用上述方法在周围按摩 定期为患者温水擦浴 全背按摩 5 改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮的患者 在病情允许情况下 应给高蛋白 高维生素饮食 不能进食患者 应考虑进行鼻饲或静脉补充 6 健康教育向患者及家属介绍压疮发生 发展及治疗护理的一般知识 指导其学会预防压疮的方法 如定时翻身 保持皮肤清洁 每日用热毛巾擦洗背部及受压背部 使用软枕等 使患者及家属积极配合并参与活动 压疮换药技术 换药 就是换去已污秽的敷料 包括纱布 棉垫等 清洁创面上的脓液和分泌物 保持创面干燥 为创面创造一个无菌的 或清洁 有利于创面愈合的环境 保持压疮部位的清洁是治愈压疮的重要环节 第一期压疮的处置 皮肤完整 无苍白但发红区 此时须加强翻身与监测皮肤变化情况 避免发红区皮肤持续受压与受潮造成皮肤浸润 发红区皮肤不可加压按摩 使用泡棉材质敷料 覆盖于骨突处 或使用整块水垫置于骨突处 可以减少骨突处的持续受压 第二期压疮的处置 皮肤损伤发生在表皮或真皮 溃疡伤口呈浅表性 此时须覆盖溃疡贴即可 视伤口渗出液多少决定换药频率 但仍须执行翻身 以预防压疮的再度发生 第三期压疮的处置 皮下组织坏死与受侵犯 但尚未侵及筋膜层 此时先用生理盐水洗净压疮伤口 使用烧伤膏 黄药水 等放于伤口处 外层选择吸收大量分泌物与维持一定湿度与温度的泡棉敷料为主 只要分泌物渗出污染敷料时 就应立即更换 当肉芽组织已经生长至快与皮肤同高时 应停止使用伤口压疮膏 以防肉芽组织过度生长 第四期压疮的处置 当皮肤呈现黑且硬的黑痂时 须行清创术 确定压疮伤口侵及的深度及等级 以上不同分期的压疮护理方式仍须配合整体性的护理 如 定时翻身 足够营养 维持身体清洁 密切监测身体皮肤状况与其他疾病控制等情形 如血糖 感染情况等 如此才能让压疮护理达到预期成果 查房小结 气管切开病人病情为重 变化较快 下呼吸道分泌物潴留 痰痂等情况对患者生命威胁较大 因而气管切开应用比较普遍 做好气管切开相应护理是护理工作的重点之一 护理气管切开病人 更换内套管 吸痰 更换纱布 雾化 观察病情都是重中之重 在各项操作中 无菌原则尤为重要 整个护理过程中护理人员交接班时严格细致交接班 注意局部皮肤情况 密切评估患者皮肤情况 并根据评估内容及时采取相应的措施 使患者的压疮尽快愈合 讨论内容请大家针对患者现存的护理问题提出相对应的护理诊断及措施 护理诊断及措施 清理呼吸道低效与严重的肺部感染 痰液粘稠有关 护理目标 病人呼吸道通畅 无紫绀 呼吸困难等表现 病人能有效排出分泌物 护理措施 1 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次15 30分钟 并注意保暖 病室温度在22 25 湿度在70 80 每日用紫外线循环风消毒1 3次 2 遵医嘱予雾化吸入BID 氧气湿化 面罩吸氧 气管套管口遮盖湿纱布 以达到湿化空气 稀释痰液的目的 利于痰液的排出 3 每次翻身时给病人拍背 拍背时手作空心状 自下而上 由外而内 教会病人正确咳嗽 先进行两次深呼吸 再保持张口 用力进行两次短促的咳嗽 将痰从深部咳出 4 痰液多时 及时用负压吸引的方法 将痰液吸干净 有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰 内套管堵塞 外套管脱出的可能有关 护理目标 病人维持正常的气体交换 表现为血氧饱和度正常 无气管导管堵塞及脱出 护理措施 1 鼓励病人正确咳嗽 给病人翻身拍背 遵医嘱给予超声雾化 以利痰液稀释 便于排出 痰液多时 及时负压吸引吸净痰液 2 限制头部 颈部过度的伸展 以免套管脱出 3 经常检查其套管系带的松紧是否合适 系带结是否牢固 检查气管外套管有无脱出 如脱出立即通知医师 协助重新插管 4 检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生 5 出现呼吸困难应采取以下措施 内套管阻塞 迅速拔出内套管 清洁后再放入 呼吸即可改善 外套管阻塞 滴入抗生素药物 吸入管内深处痰液 必要时换管 外套管脱出 立即将原套管再度插入气管内 有感染的危险与气管切开处的伤口有关护理目标 没有感染的症状和体征 护理措施1 保持病室温度在22 25 湿度在70 80 每日用紫外线循环风消毒1 3次 桌面 地板要用专用抹布擦洗 并用500mg L含氯消毒剂消毒 每天至少拖地2次 如地面被污染随时擦拭 2 管内套管每隔6 8h取出更换一次 先用棉签清洗管内的痰痂 洗后再煮沸消毒30min 待冷却干水后 即按无菌操作将其放回外管内 3 气管切开每日换药2次 保持切口干燥 清洁 擦拭时棉球不宜过湿 注意动作轻柔避免套管脱出 并检查患者颈部及胸部 注意有无伤口感染 皮下气肿 肺部并发症等4 每日用生理盐水擦洗口腔2次 保持口腔清洁 痰液黏稠时每天行雾化吸入2次 5 吸痰要准确 快速 无菌 无损伤 吸痰时坚持由内向外的原则 先吸气管内分泌物 然后再吸鼻 口腔内分泌物 每次时间不超过15s 每次吸痰不超过3次 痰黏稠时 先湿化气道 吸痰时观察痰量 颜色 黏稠度 及时报告医生 鼻饲后1h暂停吸痰 翻身 拍背 要防止食物反流 加重肺内感染 6 吸痰器储液瓶内痰液不超过2 3 每日用1000mg L含氯消毒液100ml浸泡 吸引器连接管每日更换 7 监测病人伤口有无感染的症状和体温变化 8 遵医嘱使用抗生素 9 对病人及家属进行健康教育 讲解有关预防感染的知识 如保持伤口清洁 干燥 避免潮湿等 有发生褥疮的危险与肢体瘫痪 长期卧床有关 护理目标 无褥疮的发生 病人感到清洁 舒适 护理措施 1 每2小时给病人翻身1次 按摩局部骨隆突处 并注意翻身时避免推 拉 拖的动作 以免擦伤皮肤 2 睡气垫床 骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈 以减轻局部受压 3 保持单位清洁 干燥 平整 无渣屑 便后及时擦洗 出汗多时 及时擦洗 更换干净衣裤 4 注意合理进食 加强营养 增强抵抗力 5 每天热水泡脚 温水擦浴 促进机体血液循环 潜在并发症 泌尿系感染与长期卧床 留置导尿管有关 护理目标住院期间无泌尿系感染的症状和体征 护理措施1 向病人及家属解释预防并发症的重要性 2 保持会阴部干燥清洁 尿湿衣裤后及时更换 及时擦洗 3 留置导尿管的病人 每4小时松开开关 定时排尿 促进膀胱功能恢复 每日会阴擦洗2次 膀胱冲洗2次 4 长期留置导尿管时导尿管每月更换一次 引流袋每天更换一次 导尿时 严守操作规程 注意无菌操作 防止感染 5 观察尿量 颜色 性质是否有改变 如发现异常 及时通知医师处理 定期做尿培养 以监测是否有泌尿系感染 废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床 肢体偏瘫有关 护理目标 1患者和家属能明白功能锻炼的重要性 掌握正确的功能锻炼方法 2患者无废用性肌萎缩和关节僵硬的发生 护理措施 解除病人思想负担 告知病人所有症状通过顽强锻炼 均可在1 3年内逐步改善 使病人摆脱烦恼 保持积极心态 安排一个舒适 安静的病室环境 家人相处 气氛和谐使病人有很好的心理支持 饮食以足量高蛋白 蔬菜水果 低糖低盐低脂肪为原则 增强机体耐力 当病情稳定 脑出血发病三周后 即抓紧早期功能锻炼 以防止关节废用性挛缩 保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位 将整个上肢放在1个枕头上 肘 腕 手指诸关节轻度伸展 手握健身球或纱布卷 下肢及关节略曲 在膝下放1个小枕 腿外侧放沙袋 以防其外展 外旋 髁取中