腰腿痛的医用臭氧Ozone治疗

腰腿痛的医用臭氧（Ozone）治疗,丰县红十字博爱医院李明道,什么是O3,臭氧是一种强氧化剂，极不稳定半衰期为20分钟，注入椎间盘内后很快分解为O2和O-，残留的O-又可相互结合成O2，故不会造成二次污染和持久的器官组织伤害。臭氧的分子量是48，而空气的分子量29，所以抽取臭氧后只要将注射器口朝上即可。不易存储，现场随用随制,内容,一.臭氧的历史二.臭氧的理化性质及治疗原理三.动物实验四.适应症及操作要领五.禁忌症六.不良反应及并发症七.术后康复八.应用体会九.展望,一、臭氧的历史,1839年-德国化学家Schonbein（17991868）在 巴塞尔发表“电解水过程中阳极的气味”， 将这种刺激性的气体命名为臭氧（Ozone）。1857年-Von Siemens发明了第一台臭氧发生器。1870年-出现了第一篇关于臭氧用于净化血液的报道。1915年-A. Wolff用臭氧局部应用治疗严重感染伤口。1936年-法国医生P. Aubourg将臭氧吹注入直肠来 治疗慢性结肠炎。,1988年-意大利医生Verga将臭氧注入腰大肌及椎旁 间隙治疗腰腿痛。1998年-Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治 疗腰椎间盘突出症，有效率为78%。19942000年-Albertini报告6665例多中心研究结 果，优良率80.9%。2000年-南方医院何晓峰将该技术引入国内，至2004年6 月治疗腰椎间盘突出症患者450多例，有效率 75.9%。 除此之外，臭氧尚用于治疗关节痛、肩周炎、糖尿病溃疡、病毒性肝炎等。,二、臭氧的理化性质,3是一种淡蓝色但有浓烈特殊臭味的气体，极不稳定，在空气和人体组织中易分解为2+-。与氧气相比，臭氧具有比重大、有味、有色，易溶于水，易分解等特点，常温下其半衰期约20min。由于-非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，该作用在瞬间完成，且没有永久性残留。,进口臭氧发生器,国产臭氧发生器,主要部件,1、高压发生器2、浓度监测系统3、散热系统,臭氧发生器原理,由医用氧气和一个放电发生器产生的高压电能（4000-13000V）制成臭氧。在1857年，Werner V. Siemens 应用这一方法制出了臭氧。原则上这种制造医用臭氧（活性氧气）的方法一直沿用至今。 浓度监测系统,臭氧制造过程（一）,供应的能量确保单个氧分子分解为氧原子,而后与存在的氧气化合成臭氧分子。 在这一过程中，发生下面的反应： O-O 2O H= +489kJ/mol (+117kcal/mol),电能,臭氧制造过程（二）,在电能的作用下，一部分氧分子分解为单个的氧原子。具有能量和电荷的个体氧原子与氧分子反应生成臭氧，同时放出能量。 O+ O-O O3 H =-105kJ/mol(-25kcal/mol),臭氧制造过程（三）,上述过程可以用以下的总反应式表达： 3O-O 2O3 H =+140kJ/mol(+34kcal/mol)由氧气生成臭氧的过程中存储了34kcal的能量,影响浓度精确的因素,气源：必须使用合格医用纯氧（某些地区曾经用过工业氧气）电压：所加电压越高输出的浓度越大气流：气流越大，即氧气流经放电区的速度越快，离解的氧分子数越少，即输出的臭氧浓度越低。,取气方式,1、注射器取气2、持续取气（直肠、妇科疾病、套袋疗法、自血疗法）,外部套袋疗法,直肠注气疗法,消融作用-氧化髓核蛋白多糖抗炎作用镇痛作用,治疗原理,、氧化髓核内蛋白多糖作用,髓核内的主要成分之一蛋白多糖带有负电荷，可吸引正电荷至髓核基质内，即具有固定电荷密度的特性。这一特性决定了髓核基质内离子的分布，使髓核基质产生高渗透压，是髓核含水量高达85%的主要原因。,3注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小。有人将臭氧治疗椎间盘突出症这一方法称为臭氧溶核术。,2、抗炎作用,突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，引起回流障碍，出现渗出和组织水肿。纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症。臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。,3、镇痛作用,突出的椎间盘组织可压迫神经根，刺激椎间小关节突、邻近韧带和椎间盘表面存在的神经末梢释放致痛物质（如P物质、磷脂酶A2等）产生疼痛。3注射后可直接作用于上述神经末捎，并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。这也是治疗软组织痛的依据。,三、动物实验（俞志坚等，中华放射学杂志 2002.4）,X线透视下将穿刺针置入成年家犬腰椎间盘中心部。盘内注射3ml，椎间孔处注射7ml；臭氧浓度为50g/ml和30g/ml ；注射1-2次，术后1周、 1月、2月处死取标本。,结果,1、行为学观察无明显异常。2、大体观，术后1个月和2个月髓核水分较正常明显减少而萎缩，由胶冻样转变为白色乳酪样。椎间盘水平的终板、脊髓、神经根和腰大肌均无明显变化。3、光镜观察：与正常比较，术后1个月和2个月，髓核内细胞数目减少，细胞间距离明显增大，大部分细胞核坏死溶解。髓核基质在1周时显示水肿，1个月和2个月显示纤维组织增生。20个终板在1周时显示水肿，16个终板在1个月和2个月时呈轻中度增厚。脊髓和神经根无明显病理变化，5个腰大肌标本显示少量肌纤维轻度萎缩。,4、电镜观察：术后1个月和2个月，髓核细胞大量坏死，形态不规则，结构不清，少量存活细胞呈圆形，突起变短或消失，核内染色质边集，大量线粒体及高尔基体空泡变，粗面内质网脱颗粒，糖原颗粒减少，存活细胞内细胞器减少，基质中胶原纤维增多，排列紧密。两种不同浓度臭氧对髓核影响无明显差异。注射2次较注射1次者髓核的萎缩程度更明显。结论：椎间盘内2种浓度的臭氧注射安全性好，能使髓核缓慢萎缩。,医用臭氧兔鞘内注射的神经毒性,新西兰大白兔30只，随机分为5组：穿刺对照组，纯氧对照组，不同浓度医用臭氧组（30mg/L、50mg/L、80mg/L）。4%戊巴比妥钠腹腔注射麻醉后行小脑延髓池穿刺。穿刺成功后分别注射 2ml O2 or O3-O2.麻醉前及注射后1d测定双前足热、机械痛阈并进行运动功能、后肢趾外展评分；注射前及注射后1、2、4h测定脑脊液中SOD、MDA水平。然后取1mm3大脑皮层和颈脊髓(C1-4)组织，透射电镜下观察超微结构的变化。,（2）与穿刺对照组比较,医用臭氧鞘内注射后兔脑脊液超氧化物歧化酶SOD升高（P 0.05）；丙二醛 MDA在O2-O330组、O2-O350组注射后4h降低（P 0.05），O2-O380组注射后1、2h有明显升高（P 0.01）；SOD/MDA比值在O2-O330组和O2-O3 50组注射后1、2、4h升高（P 0.01），在O2-O380组注射后1、2h降低（P 0.05）。,（3）大脑皮层及脊髓超微结构观察显示穿刺对照组和纯氧对照组基本正常，医用臭氧各组均有不同程度损害并随着浓度的升高而变化显著。 大脑皮层组织细胞的病理改变主要为线粒体肿胀并嵴缺失，内质网肿胀呈空泡状，细胞核核膜凹陷，核内空泡与膜性包涵体形成，神经终末突触小泡缺失，突触膜结构异常、缺失和断裂，神经胶质细胞坏死；脊髓组织细胞的病理改变主要为神经纤维水肿、脱髓鞘, 轴索中微丝和微管排列紊乱、少见和缺失。,结论 ：医用臭氧兔鞘内注射有神经毒性， 且毒性反应随臭氧浓度增加而逐渐 加重。,四、适应证及操作要领,椎间盘突出症腰椎手术失败综合征（FBSS）软组织痛：如肩周炎、MFPS关节炎：如OA、骶髂关节、髋关节神经病理性疼痛：PHN,2、腰椎间盘穿刺,穿刺入路：腰椎间盘突出症和FBSS一般采用后外侧安全三角进路；对于L5/S1间盘穿刺若因髂嵴过高穿刺困难时，采取小关节内缘入路较易成功。,【安全三角区】,腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangular working zone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。,腰椎安全三角区,臭氧浓度：4050g/ml。容积：腰椎盘内注射610ml；退针至盘外，椎管内注射10ml。注射次数和间隔时间：一般注射12次，间隔35天。,臭氧 椎间盘造影能够显示椎间盘纤维环内层撕裂、外层裂隙或外环破裂及纤维环后纵韧带完全破裂等病理改变。同时，在造影时引起的诱发痛和复制痛对诊断椎间盘源性疼痛具有较高的价值。,、M F P S,、关节炎 阻滞后将臭氧注射 至关节腔、韧带、 肌肉附着点,膝关节,髋关节,、肋间神经PHN：局麻后将臭氧注射至肋沟,6、CRPS（Type ）：左臀部,T11-L3脊神经后支阻滞、射频、臭氧,7、溃疡-Ulcer,五、禁忌症,臭氧过敏穿刺部位感染体温升高严重心理障碍者月经期、哺乳期患者颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者游离型腰椎间盘突出、腰椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者,六、不良反应及并发症,臭氧治疗慢性疼痛性疾病的可能不良反应及并发症包括：过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。迄今为止，尚未见严重不良反应及并发症的报道，严格掌握适应证及控制禁忌症，谨慎操作，加强术后监护，是避免严重并发症发生的关键。,七术后康复：,颈、腰椎间盘突出症和FBSS患者，术后卧床1天，下床后活动应循序渐进，注意应用颈领或腰围保护;1个月内以卧床休息为主，避免颈椎或腰椎剧烈运动；术后23个月，逐渐锻炼颈、腰部肌肉，增加脊柱的活动度；3个月后，达臭氧治疗最佳恢复状态，疗效优、良者恢复日常工作和生活，疗效欠佳者回医院复查。,2.发挥多种技术的优势-综合治疗,各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，有各自的优势和缺陷.一种方法不可能治愈各种疼痛疾病一种疾病在不同的患者身上有不同的特点一个患者也可能有多种病变或一种病变的多种类型 故应根据患者的病种、类型和特点选择最适宜的治疗技术和最佳的技术组合。,（） O3与RF的联合： （最常用的联合）,间盘较大的突出、脱出或脱垂先行RF、根据突出的矢状径决定进针深度，并由浅