妇产科第十二章 第四节

主编：杜惠兰,全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材中西医结合妇产科学配套课件,山东中医药大学 刘瑞芬,第十二章 第四节 盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病（PID）:是女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病。 主要包括 -子宫内膜炎 -输卵管炎 -输卵管卵巢脓肿 -盆腔腹膜炎,盆腔炎性疾病概述,炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎；PID多发生在性活跃期、有月经的妇女；初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID,也往往是邻近器官炎症的扩散。,中医古籍无盆腔炎性疾病之名，根据其临床表现可参照中医学的“热入血室”、“产后发热”、“妇人腹痛”、“癥瘕”等辨证论治,产后、流产后感染,宫腔内手术操作后感染,下生殖道感染,邻近器官炎症直接蔓延,PID再次急性发作,经期及产褥期卫生不良,PID的西医病因,内源性病原体,外源性病原体,PID的病原体,往往是两者同时合并存在,内源性病原体,来自原寄居于阴道内的菌群 -包括需氧菌及厌氧菌 -可以仅为需氧菌感染 -也可以仅为厌氧菌感染 但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,外源性病原体,主要为性传播疾病的病原体 -淋病奈瑟菌 -沙眼衣原体 -支原体,PID的感染途径,图1,图2,图3,沿生殖道黏膜上行蔓延（图1） 经淋巴系统蔓延（图2）经血循环传播（图3）直接蔓延,PID的病理,急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 -病原体经子宫内膜向上蔓延 -病原菌通过宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织 急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎,PID的病理,败血症及脓毒血症 肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征） -肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。 -淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。 -晚期形成琴弦样粘连。 -表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与 右上腹疼痛同时出现。,本病多为产后、流产后、宫腔内手术后，或经期卫生保健不当，邪毒乘虚侵袭，稽留于冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛。邪毒炽盛则腐肉酿脓，甚至泛发为急性腹膜炎、感染性休克。,PID的中医病因病机,热毒炽盛,湿热瘀结,经期、产后、流产后，手术损伤，体弱胞虚，气血不足，房室不节，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。,经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，阻滞冲任，瘀结不畅，瘀热互结，滞于少腹，伤及任带，则腹痛带下日久，缠绵难愈。,PID的临床表现,症状由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。 起病时下腹疼痛，伴发热，病情严重者可有高热，寒战，头痛，食欲不振，阴道分泌物增多，常呈脓性，秽臭； 有腹膜炎时，可见恶心呕吐，腹胀腹泻； 如有脓肿形成，下腹可有包块或局部刺激症状（膀胱、直肠）。,体征患者体征差异较大轻者 无明显异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。 重者体格检查： -呈急性病容，体温升高，心率增快。 -下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。,妇科检查： -阴道：充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛。 -宫颈：充血、水肿，举痛明显。 -宫体：稍大，较软，压痛，活动受限。 -输卵管：压痛明显，有时扪及包块。 -有宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚、压痛，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗。 -有脓肿形成且位置较低时，穹隆或侧穹窿可扪及肿块且具波动感。,诊断要点,辨证要点,鉴别诊断,PID的诊断与鉴别诊断,病史 多有近期妇产科手术史、盆腔炎病史；或经期产后不注意卫生、房事不洁等。 临床表现 高热、下腹痛、阴道分泌物增多，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。妇科检查有盆腔炎性疾病体征。,诊断要点,实验室检查 -白细胞升高，以粒细胞为著。 -红细胞沉降率升高。 -血C-反应蛋白升高。 -阴道分泌物涂片见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。 -阴道和宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液以及血液和盆腔感染部位分泌物培养可检测病原体。辅助检查 -B型超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。,辨证要点,应根据发热特点、下腹疼痛、带下等情况以及全身症状、舌脉综合分析。辨证多以热毒为主，兼有湿、瘀。,鉴别诊断,异位妊娠 相同点 输卵管妊娠流产、破裂者，腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥，与盆腔炎性疾病相似。 不同点 盆腔炎者高热，白细胞明显升高。异位妊娠者-hCG(+)。后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。,急性阑尾炎 相同点 均有身热、腹痛、白细胞升高。 不同点 盆腔炎性疾病痛在下腹部，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。,卵巢囊肿蒂扭转或破裂 常有突然腹痛，逐渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。B型超声检查或妇科盆腔检查可作鉴别。,治疗思路,一般治疗,中医治疗,西医治疗,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗；可配合中药辨证论治。,PID的治疗思路,经验性,广谱,及时,个体化,抗生素的治疗原则,避免转为盆腔炎性疾病后遗症,一般治疗,避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。,卧床休息，并取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位。,PID的一般治疗,给予充分营养，纠正水及电解质紊乱。,体质虚弱者可多次少量输血，高热时采用物理降温。,根据药敏试验选用抗生素较为合理。在细菌培养结果不明或无培养条件时，则根据临床表现及经验加以选用。由于PID的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，故抗生素多采用广谱抗生素及联合用药。,PID的西医治疗,常用药常用药有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、硝咪唑类、克林霉素及林可霉素等。,及时用药在PID诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。,个体化具体选用的方案根据医院的条件、病人的接受程度、药物价格以及药物有效性等综合考虑，达到个体化；在抗生素治疗前，了解患者的抗生素用药史、药物过敏史以及常用抗生素的抗菌谱及其副作用。,手术治疗以下情况可考虑手术治疗： 经药物治疗无效 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在 脓肿破裂 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。,本病治疗以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。高热阶段属实属热，以清热解毒为主；热减或热退，则以祛湿化瘀、消癥散结为法；若邪盛正衰，正不胜邪，出现阳衰阴竭之证，则以急救为先，宜中西医结合治疗。,PID的中医治疗,辨证论治-热毒炽盛证证候：高热恶寒，甚或寒战，头痛，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，恶心纳少，大便秘结，小便黄赤，带下量多，色黄如脓，秽臭；舌质红，苔黄糙或黄腻，脉洪数或滑数。治法：清热解毒，化瘀止痛。方药：五味消毒饮（医宗金鉴）合大黄牡丹皮汤（金匮要略）。,辨证论治-湿热瘀结证证候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带 下量多、色黄、质稠、味臭秽，或经量增多、淋沥不止，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄厚，脉滑数。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：仙方活命饮（校注妇人良方）加薏苡仁、冬瓜仁。,康妇消炎栓 每次1粒，每日12枚，直肠给药，7日为l疗程。用于湿热瘀结证。中药保留灌肠 金银花、连翘、地丁、红藤、败酱草、乳香、没药、大黄、延胡索、丹皮、透骨草、皂刺等。以上药物酌情选用，浓煎100150ml，保留灌肠，1次/日。经期停用。,外治法,妇乐颗粒,花红片,妇科千金片,口服，用于湿毒蕴结证。,口服，用于湿热瘀结证。,口服，用于热毒炽盛证。,金刚藤胶囊,口服，用于湿热瘀结证。,中成药,盆腔炎性疾病后遗症（Sequelae of PID）是盆腔炎性疾病的遗留病变。曾被称为“慢性盆腔炎”。是临床常见病症。,盆腔炎性疾病后遗症概述,中医学无盆腔炎性疾病后遗症之病名，根据其临床特点可归属“妇人腹痛”、“月经失调”、“带下病”、“癥瘕”、“不孕”等病证。,盆腔炎性疾病后遗症西医病因,本病常为盆腔炎性疾病未得到及时正确的彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无盆腔炎性疾病病史，如沙眼衣原体、解脲支原体感染所致输卵管炎。本病病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。,盆腔炎性疾病后遗症病理,子宫内膜炎 输卵管炎与输卵管积水输卵管卵巢炎与输卵管囊肿盆腔结缔组织炎,盆腔炎性疾病后遗症-中医病因病机,经行产后，胞门未闭，风寒湿热之邪或虫毒乘虚内侵，与冲任气血相搏结，蕴结于胞宫，反复进退，耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈。,湿热瘀结,气滞血瘀,寒湿瘀阻,经行、产后，血室正开，余邪未尽，正气未复，气血阻滞，湿热瘀血藉留于冲任胞宫，缠绵日久不愈。,七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，或外感湿热之邪，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，瘀血内停，脉络不通。,素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。,气虚血瘀,血瘀肾虚,素体虚弱，或正气内伤，外邪侵袭，留著于冲任胞宫，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血内结，正气亏乏。,七情所伤，血行失畅，或外邪内侵，留著于冲任胞宫，气血阻滞，瘀血内停，日久则肾中阴阳耗损，精血不足，肾气亏虚无力推动血行，从而加重冲任瘀阻。,盆腔炎性疾病后遗症临床表现,症状 全身症状 多不明显，可有低热、疲乏、神经衰弱等症状。当抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。 慢性盆腔痛 下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后，排便时及月经前后加剧。 其他 -盆腔淤血：月经过多或紊乱，痛经，带下增多。 -输卵管粘连或阻塞：可致异位妊娠或不孕。 -局部防御功能减退：可造成盆腔炎反复发作。,体征 若为子宫内膜炎，子宫增大、有压痛； 如为输卵管炎，则在子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管，呈条索状，有轻压痛； 如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块； 盆腔有结缔组织炎时，子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚，压痛，子宫骶骨韧带增粗，变硬，有压痛。,诊断要点,辨证要点,鉴别诊断,盆腔炎性疾病后遗症-诊断与鉴别诊断,诊断要点,结合既往病史、PID临床表现、实验室检查及其他检查进行诊断。其中实验室检查及其他检查包括：实验室检查 宫颈分泌物培养可找到致病的病原体。辅助检查 B型超声检查提示盆腔内可有炎性渗出液，或有炎性包块。或子宫输卵管碘油造影提示输卵管部分或完全堵塞，或呈油滴状集聚。或腹腔镜检查见有明显炎症粘连。,辨证要点,本病辨证应着重了解腰腹疼痛的性质、程度，结合带下特点及全身症状、舌脉进行综合分析，辨别虚实寒热。 本病以实证或虚实夹杂证为多见。 下腹及腰骶疼痛伴带下量多色黄，多属湿热瘀阻；少腹胀痛刺痛伴乳房胀痛及经血有块，多为气滞血瘀；下腹冷痛，得热痛缓，多为寒湿瘀阻；下腹疼痛伴神疲乏力、经血量多有块，则为气虚血瘀；下腹刺痛或坠痛，腰骶酸痛，经血色黯有块，脉沉涩，多为血瘀肾虚。,鉴别诊断,子宫内膜异位症 生育期妇女痛经、月经失调及不孕，宫骶韧带和直肠陷凹处可触及痛性结节，腹腔镜检查、B型超声、CA125等检查有助于诊断。,卵巢囊肿 腹胀或查及囊性包块。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围多有粘连；卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。B型超声检查、组织病理学检查有助于诊断。,盆腔淤血综合征 长期下腹痛、腰骶痛，但妇科检查可无异常体征，盆腔造影术、腹腔镜检查有助于诊断。,卵巢癌 盆腔炎性疾病后遗症的包块一般与周围有粘连，不活动，多为囊性；卵巢癌为实性，多生长迅速，可伴或不伴腹水，多无明显临床症状。B型超声检查、肿瘤标记物检测、CT扫描、组织病理学检查有助于诊断。,治疗思路,中医治疗,西医治疗,PID后遗症的治疗,治疗思路,本病主要运用中医治疗，可给予口服中药，配合中药保留灌肠、外敷、理疗等外治法以提高疗效。反复发作者，在抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况，选择手术治疗。平时注意提高机体免疫力，增强体质。,西医治疗,药物治疗物理治疗 -温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。 -常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物如中药及青霉素、链霉素等)、蜡疗等。手术治疗 -经长期非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者，或已形成较大积水、炎性包块者，可采用手术治疗。,中医治疗,辨证论治-湿热瘀阻证证候 下腹隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠，胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏或秘结，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法 清热除湿，化瘀止痛。方药 银甲丸（王渭川妇科经验选）,证候 少腹胀痛或刺痛，经期或劳累后加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕，经前情志抑郁，乳房胀痛；舌紫黯，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。治法 疏肝解郁，化瘀止痛。方药 膈下逐瘀汤（医林改错） 若有积块者，加皂角刺、三棱、莪术活血化瘀消癥；乳房胀痛甚者，加青皮、郁金、川楝子、香附以疏肝理气。,辨证论治-气滞血瘀证,证候 下腹冷痛或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得温痛缓，经行延后，量少色黯，带下淋沥，婚久不孕；舌黯红，苔白腻，脉沉迟。治法 温经散寒，活血化瘀。 方药 少腹逐瘀汤（医林改错） 若白带增多者，酌加党参、白术、薏苡仁、椿根皮以益气除湿止带；有炎性包块者，酌加皂角刺、三棱、莪术以化瘀消癥。,辨证论治-寒湿瘀阻证,证候 下腹部疼痛或结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多，精神不振，疲乏无力，食少纳呆；舌淡黯，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。 治法 益气健脾，化瘀散结。方药 理冲汤（医学衷中参西录）,辨证论治-气虚血瘀证,辨证论治-