小儿麻醉与小儿术中输液

小儿麻醉与小儿术中输液 一 小儿解剖生理特点 1 呼吸系统 婴儿头及舌相对较大 颈短 喉头位置高 上呼吸道最狭窄处是环状软骨 故婴儿一般不需用带套囊的气管导管 6 岁以后小儿最狭窄部位在声门 需用带套囊的气管导管 2 循环系统 小儿血容量绝对值很小 心脏对容量负荷敏感 对血容量的改变耐受差 小 儿心排血量呈心率依赖性 1 岁以下小儿心率小于 100 次 分时要注意纠正 3 肝肾功能 新生儿肝酶系统发育不全 对药物结合力差 代谢慢 对麻醉药敏感且作用 时间长 新生儿肾小球和肾小管功能不全 对钠的吸收能力低 输液如不含钠离子 可产 生低钠血症 小儿肝肾功能至 1 岁时接近成人 二 麻醉前准备 1 术前禁食禁饮时间 6 个月以下的婴儿禁食 4 小时 禁水 2 小时 6 个月以上的小儿禁 食 6 小时 禁水 2 3h 2 麻醉前用药 常用药物 咪达唑仑 0 2 0 3 口服 氯胺酮 6 口服或点鼻 阿托品 0 1 0 01 或长托宁 0 3 0 01 肌肉注射或静脉注射 用药原则 小于 8 个月的婴儿不用镇静药 发热患儿不用阿托品 3 有合并症小儿的麻醉前准备 上感 上呼吸道感染的患儿 上呼吸道粘膜的应激性增高 易发生喉痉挛 支 气管痉挛 术中低氧血症及术后肺炎 应尽量避免在此期间行择期手术 合并心脏杂音 非心脏手术时如遇患儿有心脏杂音 要进行心脏彩超或造影检 查 确定哪一类型心脏病 小的房间隔或室间隔缺损无症状者可行一般手术 如有肺动脉 高压的室缺或右向左分流型的心脏病 除急诊手术外 要先行心脏畸形纠治术 三 小儿手术的麻醉方式选择 1 气管插管全身麻醉 头颈部 开胸 上腹部手术或俯卧位长时间的手术 不论什么年龄 的小儿均应选择气管插管全身麻醉 新生儿急诊手术以及术前患儿有休克症状的不论手术 部位和手术时间长短应选择气管插管全身麻醉 用药 诱导 氯胺酮 1 2mg kg 或丙泊酚 2mg kg 1 岁以上小儿咪唑安定 0 05mg kg 瑞芬 太尼 2ug kg 非去极化肌松药 维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 维持 瑞芬太尼 30ug kg h 持续泵入同时异氟醚吸入 静吸复合 瑞芬太尼 30ug kg h 和丙泊酚 4 6mg kg h 同时泵入 全静脉麻醉 2 椎管内麻醉或神经阻滞 下腹部 四肢手术 2 岁以上小儿可选择椎管内麻醉或神经阻滞 椎管内麻醉可 行腰麻 硬膜外阻滞 骶管阻滞 小儿骶管阻滞穿刺成功率高 安全性也高 常用 1 利 多卡因 7 最大量为 200 ml 也可用 0 3 0 5 罗哌卡因 非气管插管全身麻醉 手术时间在 30 分钟之内 仰卧位 体表 非头颈部 下腹及四肢手术 可选择非 气管插管全身麻醉 方法有肌注氯胺酮 5 静脉麻醉或静脉复合麻醉 常用药物 氯 胺酮 1 2 次 异丙酚 2 次或持续 2 4 小时 咪唑安定 0 05 非气管插管全麻管理要点 保持呼吸道通畅和正常的自主呼吸 要明白不论手术长短都是 全身麻醉 患儿意识消失 没有自我保护的正常反射 四 新生儿麻醉 麻醉前用药只用抗胆碱药 阿托品 0 1mg 但易引起新生儿高热 加重酸中毒 最好 使用不升高体温的抗胆碱药长托宁 长托宁可改善微循环 扩张支气管 减少肺水 0 3mg kg 麻醉选择除体表 平卧位 30 分钟内能完成的择期手术外 选择气管插管全麻是 最安全正确的麻醉方式 麻醉用药 新生儿对苯二氮卓类镇静药和非去极化肌松药较敏感 手术结束需在手术室内 拔管的新生儿一般不主张使用 可选用氯胺酮 1 2 羟丁酸钠 50 静脉注射或 异丙酚 10 静注麻醉诱导 近年来的研究证实新生儿与年长儿相比对手术刺激表现出更加强烈的激素 代谢和心 血管反应 所以新生儿麻醉需要使用有效的镇疼药 氯胺酮有镇疼作用 但达到完全镇疼 所用的量影响患儿术后苏醒 瑞芬太尼是一短效麻醉性镇疼药 并且肝外代谢 用于新生儿无苏醒延迟现象 用 法 0 25 0 5ug kg min 静脉泵入 至缝皮时停药 5 分钟可拔除气管导管 五 小儿麻醉常见并发症及处理 一 呼吸系统的并发症 呼吸系统并发症是小儿麻醉中最常见的并发症 1 呼吸抑制 2 呼吸道梗阻 3 氧供不足 二 循环系统并发症 小儿术中心脏骤停的原因 心脏病 插管及通气失败 血容量不足 全身麻醉药的作用 琥珀胆碱的副作用 局麻药的毒性反应 过敏反应 心脏骤停的先驱 心动过缓 婴儿小 于 100 次 分 低血压及 SPO2 下降 六 关于氯胺酮的使用 氯胺酮是目前唯一具有镇静 镇疼和全麻效应的静脉麻醉药 抑制中脑和丘脑非 特异性网状结构的传导功能而兴奋延髓和边缘系统 氯胺酮可与脑 脊髓内的阿片受体结 合 使阿片受体兴奋产生镇疼作用 临床作用特点 1 增加脑血流 导致颅内压和脑脊液压升高 脑代谢与脑氧耗量增加 2 兴奋中枢交感神经引起血压升高 心率增快 对心肌的直接作用是抑制或兴奋尚无肯定 的结论 但用于危重病人可出现血压下降 甚至心脏骤停 3 对呼吸抑制轻微 用药后可有短暂的呼吸抑制 只要保持呼吸道通畅可自行缓解 增加 唾液腺分泌 咽喉部分泌物的刺激而导致喉痉挛 所以麻醉前需给予抗胆碱药 氯胺酮麻 醉可保持吞咽 呛咳和呕吐反射 氯胺酮具有支气管平滑肌松弛作用 在小儿麻醉中与抗 胆碱药长托宁氨茶碱合用可有效解除支气管痉挛 4 氯胺酮可使骨骼肌张力增加 眼内压增加 5 氯胺酮有精神症状 苯二氮卓类 异丙酚等可减轻氯胺酮精神症状 氯胺酮麻醉注意事项 1 氯胺酮麻醉是全身麻醉 2 主张小剂量复合用药 0 5mg kg 静脉注射 3 保持呼吸道通畅 4 氯胺酮增加呼吸道分泌物 预防出现呼吸道痉挛 七 小儿术中输液 一 小儿的体液分布 1 体液的总量 体液是以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液 新生儿约 占体重的 76 1 2 月时为 65 1 10 岁小儿为 62 体液的主要成分是水 2 体液的分布 体液分为细胞内液和细胞外液 细胞外液又分为血浆和组织间液两部分 组织间液随年龄增长变化较大 婴儿约占体重 40 小儿 20 25 血容量 新生儿 85ml kg 10 岁以下小儿 70ml kg 10 岁以上 60 65ml kg 第三间隙 概念 临床上体液的分布与转移涉及到第三间隙概念 第一间隙是指组织间液 第二间隙是指快速循环的血浆水 第一间隙和第二间隙在毛细血管壁相互交换成分 处于动态平衡状态 第三间隙 手术创伤 局部水肿 或因疾病 麻醉 手术影响致内脏血管床扩张淤血 或体 液淤滞于腔体内 如肠梗阻时胃肠道内大量积液 胸腔 腹腔积液 这部分液体均衍生 于细胞外液 却不再与第一和第二间隙有直接联系 故将这部分被隔绝的体液所在的区域 或部位称为第三间隙 二 麻醉手术期间输液的目的和内容 术中补液的主要目的是保持组织的有效灌注压 维持氧运输 体液 电解质浓度 及血糖水平在正常范围 术中输液应包括 1 术前禁食禁水所致的失液量 失液量 禁食时间 h 每小时生理需量 生理需要量根据小儿的代谢需要而定 1 岁以内婴儿生理需要量 6ml kg h 1 5 岁小儿 4ml kg h 6 岁至青春期 2ml kg h 一般按平均需要量 4 ml kg h 计算 2 术中生理需要量 手术时间 h 4ml kg 3 麻醉引起的失液量 麻醉引起的失液量与麻醉方法有关 紧闭装置液体丧失少 无重复吸入装置呼吸 道液体丧失多 每分每升通气量为 1 3ml h 4 手术所致的失液量 术中细胞外液转移至第三间隙 根据手术大小而有不同 小手术失液约 2 ml kg h 中等手术 4 ml kg h 大手术 6 ml kg h 以上液体损失不包括术前第三间隙量和术中失血量 总补液量为以上四项相加 再按第一小时输入总量的 1 2 第 2 3 小时各按 1 4 的速度补液 一般小手术 1h 以内浅表手术 补液为 10 ml kg h 中等手术 1 2h 开腹开胸手术 补液为 第 1 小时 15 ml kg h 第 2 小时 10 ml kg h 大手术 2h 以上开胸开腹手术 补液为 第 1 小时 15 18 ml kg h 第 2 小时 10 15 ml kg h 第 3 小时 10 15 ml kg h 要注意循环监测 三 术中失血量的估计 根据失血量和失血量占总血容量的百分比以及 HCT 值 选择输入速度 量和输入 种类 晶体 胶体或红细胞混悬液 血容量 新生儿 85ml kg 10 岁以下 70ml kg 10 岁以上 60 65mlkg 注意出血速度 四 小儿术中输液种类 1 平衡液 乳酸钠复方氯化钠溶液 平衡液 平衡液输注可补充血容量 减少输 血量 维持肾血流 术前禁食禁水失液量 术中生理需要量 第三间隙失液量均可用平衡 液补充 2 生理盐水 0 9 氯化钠溶液 在没有平衡液时可代替平衡液用 由于含氯离 子较高 不要太大量输入 3 胶体和红细胞悬液 失血量14 血容量 应输红细胞混悬液 补充平衡液量与失血量之比为 3 1 胶体与失血量之比为 1 1 糖的补充问题 动物实验研究表明 糖的输注增加了缺血性脑损伤的危险 临床观察研究认为 糖可加