诊断学改

诊断学 常见症状及其问诊要点,清镇市第一人民医院,症状和体征的概念,当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上 感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。 医师或其他人客观检查到的改变称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。,发热,发热（fever）的概念： 正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。正常体温：正常人体温为36-37左右。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。,发热的发生机理,外源性致热源（exogenous pyrogen）： 各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。非致热源性发热： 如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。,发热的常见病困-临床上分为两大类,感染性发热(infective fever) :各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、传染病等。非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤(tumor)2、风湿病(rheumatism)3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。,发热的临床表现,发热的分度1、低热T 37.3-38 2、中等度热T 38.1-39 3、高热T 39.1-41 4、超高热T41 发热的临床过程及特点（三各阶段）1、体温上升期：分为骤升期和缓升期2、高热期3、体温下降期：分为骤降（crisis）和渐降（Lysis）,热型和临床意义,稽留热：39-40 以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1 。如大叶性肺炎、伤寒等。弛张热(又称败血症热型)：39以上，24小时波动范围超过2 ，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症。间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：体温呈波状回归热：骤升至39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。,发 热 的 伴 随 症 状,伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。 发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。 伴有淋巴结 肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。 伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。 伴随结合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 伴有皮疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。 伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等,发热患者的诊断要点,详细的病史询问系统的体格检查实验室检查和辅助检查鉴别诊断初步诊断必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊,皮肤粘膜出血,皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发病机制： 1、血管壁功能异常 ：毛细血管脆性或通透性增加 见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。 2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。 3、凝血功能异常：血友病,出血性疾病的临床表现,表现为血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜、瘀斑。 伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。 2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。,出血性疾病的诊断要点,确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正常；白血病Hb、 Plt减少， WBC增高，末梢血出现幼稚细胞； 血小板减少性紫癜Plt减少， Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫血Hb、WBC、Plt均减少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,水 肿 概 述,水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时使组织肿胀。,水肿的发病机制,保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；水肿的发病机制：1、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻 如丝虫病；,水肿的病因和临床表现,全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少 ，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（renal edema） 见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理： 肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。4、营养不良性水肿(nutritional edema) 5、其他水肿(other edema)：粘液性水肿，如甲亢；特发性 水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等,水肿伴随症状,水肿伴肝肿大肝源性、心源性水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻塞综合征水肿与经期特发性水肿水肿伴关节肌肉肿痛风湿病,心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断,水肿的问诊要点,水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。,咳嗽与咳痰,咳嗽(couph) 是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和清洁。咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。,咳嗽的发病机制,延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。,咳嗽常见原因,呼吸道疾病 ：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。胸膜疾病 ：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等， 如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。,临床表现,咳嗽的性质 ：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。2、常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。咳嗽的时间与规律： 1、骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。 2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。 3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。 4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,临 床 表 现,咳嗽的音色 ：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。 1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。 2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。 4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。痰的性状与痰量： 痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；,咳嗽伴随的症状,伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。 伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。 伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。 伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。 伴咯血（见咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。 常见病因支气管疾病： 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。肺部疾病： 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病： 最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。全身性疾病 1血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。,咯血的临床表现,应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。咯血量； 每日咯血少于100ML为少量：每日咯血量100-500ML为中等量； 每日咯血量500ML以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。颜色和性状：1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2、铁锈色血痰大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3、砖红色胶冻样血痰肺炎杆菌肺炎4、暗红色二尖瓣狭窄肺淤血5、粉红色泡沫样血痰左心衰肺淤血,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上服不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出、可为喷射状血色 鲜红 棕黑、暗红或鲜红血中混合物 痰、泡沫 食物残喳、胃液反应 硷性 酸性黑便 除非咽下，否则无 有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质 常有血痰数日 无痰,咯血的伴随症状,伴随症状：1、咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3、咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。4、咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。 6、咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。,诊断要点,是咯血还是呕血注意咯血量和性质常见咯血性疾病咯血伴随症状相关检查初步诊断治疗措施,胸 痛,胸痛的常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌 等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,胸痛的发病机制,各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛,胸痛的临床表现,发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；3、心脏病变；4、胸膜和肺部病变。胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺梗塞。持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。,伴随症状及诊断要点,伴随症状胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。,发 绀,发绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现，也称为紫绀。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。发病机制 发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。动脉血氧未饱和度为5%，静脉动脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示，当毛细血管血液还原血红蛋白超过50g/L(5g/dl)时，皮肤粘膜即可出现紫绀。 但在临床上所见发绀，并不能完全确切反映动脉血氧下降的情况，例如严重贫血（Hb60g/l）时，虽然SO2明显下降，但常不能显示发绀。,病因和临床表现,血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀：主要是心肺疾病导致SaO2减低引起。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。（1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通气或换气功能障碍-体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。（2）心性混合性发绀：先心病（Fallot,Eisenmenger）:部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。 2周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。（1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等-体循环淤血、缺氧所致。（2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。 3混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰,病因和临床表现,异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症:当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引起。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。2.先天性高铁血红蛋白血症：自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达5g/L时，即可出现紫绀。特点是持续时间长。,紫绀的伴随症状和诊断要点,问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。,呼吸困难,呼吸困难(dyspnea)是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻翼扇动、端坐呼吸及紫绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动。常见病因肺原性呼吸困难心原性呼吸困难 中毒性呼吸困难血原性呼吸困难 神经精神性呼吸困难伴随症状 问诊要点,常见病因,肺原性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。,常见病因,心源性呼吸困难 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。,常见病因,心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。,常见病因,中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。血源性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。,伴随症状,中毒发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,问诊要点,呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。,心 悸,心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感觉。,心悸的常见病因,心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：生理性 见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒、饮茶、咖啡、肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。心血管疾病：见于心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）1、过早搏动：是临床上引起心悸的最常见原因。发生早博时可感心前区突然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，ECG可判断早博的来源。2、阵发行心动过速：是一种阵发性规则而快速的异位心律，突然发生和突然消失。心率为160-220次/min。长时间发作可出现血压下降、头晕、发力、心悸、心绞痛等症状。 ECG鉴别室上性和室性心动过速。3、心房纤颤：多发生于器质性心脏病。听诊为心律绝对不规则， ECG：P波消失，心房颤动波（f）不规则，频率350-600次/ min，R-R间期不等。4、高度房室传导阻滞：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加，心博增强且有力而感到心悸。 ECG可明确诊断。,心悸的常见病因,心血管以外疾病：1、甲状腺能亢进：由于基础代谢率增高，交感神经兴奋，使心率增快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。2、贫血：急性失血性贫血最为明显。3、低血糖症：病人有心悸感、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、心动过速、低血压等。4、高热：基础代谢率增高，使心率增快，心搏增强，可发生心悸，一般体温每升高1，心率增加10-15次/min。心神经官能症 是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。绝经期综合征：内分泌和植物神经功能紊乱引起。,心悸的发生机制,心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力的心室收缩，并出现心悸。心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的心悸感。心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。心悸与心脏病：,心悸的伴随症状,心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫血等。心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢,心悸的问诊要点,问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。心悸伴胸痛 见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。心悸伴发热 见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。心悸伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。,恶心与呕吐,恶心(nausea)与呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食物逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动所组成。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。便持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。,恶心与呕吐常见病因,（一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1颅内压增高 呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2药物或毒素直接刺激呕吐中枢 如吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（二）精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。,恶心与呕吐常见病因,（三）周围性呕吐，主要有以下几类：1胃源性呕吐 当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食68小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。2腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。3周围感觉器官疾病引起反射性呕吐 如咽部或迷路遭受刺激时（急性迷路炎、美尼尔症），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。,恶心呕吐的问诊要点,（一）询问呕吐时间与饮食关系 吐前有无恶心，吐后是否舒适，以判断呕吐类型。（二）呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义 慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味，小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。（三）注意呕吐的伴随症状 有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。 1呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的象征。 2伴有发热，多见于某些急性传染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等）的早期。 3伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。,呕 血,呕血(hematemesis)是指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色,呕血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3肝、胆、胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。4血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。5其它 如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。,呕血量与便血量的估计,询问呕出或便出的血量（必须排除其中的非血液成份）仅能做参考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于肠腔内而不被呕出或便出，故病人的确切失血量需结合全身症状、血压、脉搏、血红蛋白等综合判断。少量出血 脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，可有轻度头昏、乏力。出血量约占总血容量的10以下，即500ml。中等量出血 脉搏增快，每分钟100次左右，血压偏低、血红蛋白在7-10g之间，有烦躁，心悸、口渴、尿少。出血量占总血容量的20，即1000ml左右。大量出血 除上述症状外可出现休克症状，如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷血压下降，收缩压10.64kap(80mmHg)。脉搏细弱；每分钟120次以上；血红蛋白7g。出血量约占30以上，即1500ml。,呕血的问诊要点,首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1呕血与咯血的鉴别2呕血的伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3）呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬 化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。 （7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发 生呕血，须考虑应激性胃溃疡。,便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛门排除。便血可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血，须经隐血试验确定者，称为隐血。1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2下消化疾病（1）小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。3其它疾病（1）急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2）血液病 同呕血（3）维生素缺乏症 维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。,问 诊 要 点,1发病年龄、季节、便血诱因（酗酒、阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2便血的颜色 取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。（1）柏油样便 当上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。,问 诊 要 点,（2）暗红色或鲜红色血便 多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3便血的伴随症状（1）便血伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。（3）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。,腹 痛,腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。 常见病因 1腹壁疾病 如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。 2腹腔内血管梗阻 如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。 3腹膜病变 如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。,腹痛常见病因,4腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡 如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂 如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。 赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病 如肠寄生虫、肠钩虫病等。 5腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病 如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍 如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）变态反应性疾病 如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。,腹痛问诊要点,腹痛发生的缓急 突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。腹痛的性质与程度 突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。,腹痛问诊要点,腹痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。诱发、加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。,腹痛问诊要点,5腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸 可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶等（2）腹痛伴发热 如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐 常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻 常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等（6）腹痛伴血尿 如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块 炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块 见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。,腹 泻,腹泻是指排便频率增加，大便稀薄或呈脓血状。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200g，则可认为是腹泻。一、常见病因（一）感染 细菌、病毒、原虫、寄生虫等。（二）中毒 砷、磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等。（三）肿瘤 结肠癌、息肉等。（四）消化、吸收障碍 慢性萎缩性胃炎、胃大部分除术后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肠粘膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等。（五）内分泌疾病 甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糠尿病性肠炎等。（六）其它 结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。变态反应性肠病等。,腹 泻 问 诊 要 点,（一）年龄 肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。（二）流行区 询问病人病前是否到疾病流行区，如血吸虫病多见于长江流域一带的人。（三）摄取毒物或食物过敏史 询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）。,腹 泻 问 诊 要 点,（四）起病缓急及病程长短 急性腹泻起病急、病程短（2月内），每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水，电解质紊乱与代谢性碱中毒。急性腹泻 常见于食物中毒、肠道细菌感染（急性细菌性痢疾）、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。慢性腹泻起病缓慢，或起病急而转为慢性，病程2月以上，每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替出现，长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏甚至营养不良性水肿。慢性腹泻 常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。,腹 泻 问 诊 要 点,（五）大便性质，次数及伴随症状1大便呈水样，次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。 2起病急，大便次数多（一日数十次），大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重（直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便），见于急性细菌性痢疾。 3粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。 4消化、吸收不良性腹泻 胰原性腹泻或吸收不良综合征，粪便最多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示脂肪的消化及吸收障碍。常由慢性胰腺炎，胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹泻，多在清晨进食后发生、无腹痛，便次不多。 5腹泻伴有呕吐 常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。 6腹泻与便秘交替 常见于肠结核、肠易激综合征等。 7腹泻伴有腹部包块 下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。,黄 疸,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素1.717.10umol/L(0.11.0mg/d1)。当血清胆红素浓度为17.134.2umol(12mg/d1)时，临床不易发现，称为隐形黄疸；如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。,胆红素代谢过程,胆红素代谢过程：血清胆红素的主要来源是血红蛋白（占80-85%）。衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统破坏和分解后，形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。此种胆红素呈非结合状态，在肝细胞微突所摄取，在肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成结合胆红素。结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。在肠道经细菌分解成为尿胆素。其中大部分随粪便排出。称粪胆元，小部分经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆经素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环，经肾脏排出。,黄疸的分类方法,根据病因和发病机理溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸先天性非溶血性黄疸根据胆红素性质分类非结合型胆红素增高为主型（UCB）结合型胆红素增高为主型（CB）,黄疸常见病因,非结合胆红素增高红细胞破坏增多 先天性或后天性溶血时，大量红细胞破坏，形成过量的非结合胆红素，超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。此种黄疸属溶血性黄疸。见于地中海贫血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。肝细胞摄取与结合能力障碍 如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增高，出现黄疸，此种黄疸属特发性黄疸。如Gilbert综合征，