腹部的影像学检查

腹部与盆腔（二）,同济大学附属东方医院影像科,杜育杉,肝、胆、胰、脾,主要内容及要求：了解CT检查是肝脏、脾脏、胆系和胰腺疾病的重要诊断方法；了解胆石症和胆囊炎的X线、CT表现。了解肝、脾、胰正常CT表现；肝细胞癌、胰腺炎、胰腺癌的CT表现。,检查技术,X线检查：1.平片。2.肝动脉造影。超声检查：CT检查： 1.平扫。 2.增强：动脉期、门脉期、平衡期。MRI检查：1.平扫。 2.增强：实质成像、血管成像。,肝 脏,影像观察与分析,正常影像学表现,X线检查腹部平片：大致了解肝脏的形态和大小。血管造影：可显示肝动脉和门静脉。CT检查估计肝脏大小。显示肝脏血管。MRI检查多方位观察肝脏。显示血管结构更清楚。,正常,腹部平片,影像观察与分析,正常,肝脏正常表现,1、上下径：1315cm2、分叶： 尾状叶 左外叶 左内叶 右前叶 右后叶3、分段： 尾状叶 左外叶上段 左外叶下段 左内叶 右前叶下段 右后叶下段 右后叶上段 右前叶上段4、供血： 门静脉：占入肝血量7080% 肝动脉：占入肝血量2030%,影像观察与分析,正常,Bismuth(1982)：1-尾叶，2-左外侧上亚段，3-左外侧下亚段，4-左内侧亚段，5-右前上亚段，6-右前下亚段，7-右后下亚段，8-右后上亚段。,影像观察与分析,正常,第一肝门：肝动脉、门静脉、胆管、淋巴管。,影像观察与分析,正常,第二肝门：左、中、右肝静脉。,影像观察与分析,正常,T1WI,T2WI,MRI平扫 T1WI信号：脂肪肝脏肌肉脾脏大血管 T2WI信号：脂肪脾脏肝脏肌肉大血管,影像观察与分析,正常,影像观察与分析,基本病变表现,大小与形态异常：增大或萎缩。边缘与轮廓异常：再生结节或占位性病变。弥漫性病变：弥漫性肝细胞变性、坏死。局灶性病变或占位性病变：超声：低、等、高、混杂回声。C T： 低、等、高、混杂密度。MRI： 低、等、高、混杂信号。肝血管异常：肝动脉、静脉和门静脉。 如：血管粗细、血管受侵、动静脉瘘、侧枝循环、癌栓等。,X线平片：敏感性和特异性很低，应用价值非常有限。血管造影：为创伤性检查，直接征象较少，很少用。超声：简便易行，常用作筛选检查。CT：密度分辨率高，是最常用的影像学检查。MRI：能提供更多更有价值的信息，对肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著价值。,影像观察与分析,比较,影像学比较,疾病诊断,原发性肝癌（primary liver carcinoma）,90%以上为肝细胞癌。男性多见，好发于3060岁。发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。大部分患者AFP为阳性。病理分三型：巨块型：5cm。 结节型：5cm。 弥漫型：1cm。小肝癌：3cm的单发结节，或2个结节直径之和5mm，肝总管和胆总管1cm。先天性：单发或多发的局部胆管扩大。后天性：胆道梗阻。“软藤征”或“枯枝征”；“双管征”。,影像观察与分析,基本病变,基本病变表现,胆管狭窄炎症：呈鼠尾状或漏斗状狭窄。结石或胆管癌：为局限的偏心性或向心性狭窄。充盈缺损不引起胆管完全阻塞的结石或肿瘤。“倒杯口”状充盈缺损。胆囊肿瘤。,影像观察与分析,基本病变,比较影像学,PTC、ERCP的临床价值较高，但不易接受；超声检查是首选的、简便而敏感性较高的手段；CT的定位和定性诊断应用价值较高；MRI及MRCP目前已成为定位和定性诊断最有效的方法。,疾病诊断,胆石症与胆囊炎,胆石症与胆囊炎（cholelithiasis and cholecystitis）,按成分分：胆固醇性、胆色素性和混合性结石；按部位分：胆管结石、胆囊结石。胆囊炎和胆石症是互为因果的两个疾病。CT对胆石症的正确诊断率达95%以上。,疾病诊断,影像学表现,X线检查平片：可发现阳性结石。PTC、ERCP：充盈缺损。CT检查相应部位的高密度影，“靶征”或“半月征”；急性胆囊炎：胆囊增大，壁弥漫性增厚并有明显强化，周围水肿或液体潴留。慢性胆囊炎：胆囊缩小，壁增厚，可有钙化，增强有强化。MRI检查胆囊结石、胆管结石：均为低信号（MRCP）；胆囊炎：胆囊增大，壁增厚。,胆石症与胆囊炎,急性胆囊炎(M/38)：结石嵌顿。,胆系,急性胆囊炎(M/57)：结石嵌顿。,胆系,慢性胆囊炎,胆系,胆总管代偿性扩张(F/46)：慢性萎缩性胆囊炎，胆总管扩张，胆总管内微小结石。,胆系,胆囊阳性结石,胆系,胆囊阴性结石、淋巴瘤,胆系,胆囊多发结石(M/56)：CT未显示。,胆系,胆石症(F/67)：CT未显示。,胆系,胆囊多发结石,胆系,胆石症(M/31)：多次胆绞痛误为慢性胃炎，因急性胰腺炎就诊。,胆系,胆固醇结石(F/69),胆系,肝内胆管结石,胆系,肝内胆管结石,胆系,肝内胆管结石 (F32),胆系,胆总管阴性结石,胆系,胆总管阳性结石,胆系,胆总管结石：杯口征。,胆系,胆总管结石(F/44),胆系,胰 腺,消化道,X线检查平片：有无异常高密度影。ERCP：对诊断有一定帮助。血管造影：胰岛细胞瘤、胰腺癌的分期。PTC：阻塞性黄疸。CT检查：平扫和增强可更好地显示胰腺病变及其血管的关系。MRI检查：MRCP：能完整、清晰显示主胰管的全程及分支，全面立体地显示梗阻性黄疸的梗阻平面、程度和胰管扩张情况。,检查技术,影像观察与分析,正常,正常影像学表现,X线检查ERCP：胰管最大径5mm。血管造影：可显示供血动脉和引流静脉。CT检查胰头、体、尾径线可达3、2.5、2cm。正常胰腺受年龄、体型、性别等因素影响。脾静脉是识别胰腺的标志。MRI检查腹膜后脂肪组织有助于勾画胰腺轮廓。,影像观察与分析,胰头、胰体、胰尾宽径分别为3cm、2.5cm2cm。,正常,影像观察与分析,正常,正常胰腺：“快进快出”强化模式,影像观察与分析,正常,正常胰腺：尾、体、颈、头,影像观察与分析,正常,T1WI,T2WI,T1WI+FS,正常胰腺MRI,影像观察与分析,正常,正常胰腺,正常胰管(F/72),影像观察与分析,正常,影像观察与分析,正常,胰腺脂肪替代,影像观察与分析,基本病变,基本病变表现,胰腺大小、形态、密度或信号异常胰腺囊肿胰腺肿瘤胰管粗细、形态等异常,影像观察与分析,基本病变,比较影像学,超声检查是首选的、简便的筛选工具，作用有限；CT是胰腺疾病重要的影像学检查手段；MRI临床应用越来越广泛；ERCP对诊断壶腹肿瘤和胰腺疾病有重要作用；血管造影现已基本被CTA、MRA取代。,疾病诊断,炎症,是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症。8090为急性水肿型，表现为胰腺肿大变硬，间质充血水肿并细胞浸润。1020为出血坏死型，以广泛的胰腺坏死、出血为特征。常伴有不同程度的并发症。,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,疾病诊断,影像学表现,X线检查上腹部肠曲扩张，胃与横结肠间距增大。可见肺底炎症和胸腔积液。CT检查急性胰腺炎：胰腺肿大，密度减低，胰周渗出，肾前筋膜增厚。坏死型出血型：胰腺明显肿大，密度不均，坏死区不强化。可形成假性囊肿或脓肿。MRI检查表现与CT类似，仅以信号显示。,炎症,急性单纯性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎(M45),急性水肿性胰腺炎(M/17)： 发作性上腹痛12小时，现症状缓解，但淀粉酶仍增高。 MR示胰腺饱满，T1WI信号减低。,急性水肿型胰腺炎：胰腺肿胀、胰周积液。,急性胰腺炎：肾前筋膜增厚。,胰腺坏死，密度不均,肾前筋膜增厚,脓肿形成,急性胰腺炎治疗一月后，假性囊肿形成。,急性坏死型胰腺炎(F/71)：治疗1月后。,急性坏死型胰腺炎(F/71),疾病诊断,炎症,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,是指由各种因素造成胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症；胰腺实质萎缩，纤维组织增生；有钙化或结石，胰管不同程度扩张。,疾病诊断,影像学表现,X线检查平片：多发性小结石及钙化。ERCP：胰管狭窄、扩张，胰管内结石。CT检查胰腺局部增大或萎缩，胰管不同程度扩张；胰腺斑点状钙化，沿胰管分布；假性囊肿。MRI检查胰管串珠状扩张及胰周筋膜增厚；胰腺纤维化表现为低信号。,炎症,慢性胰腺炎(M/47)：胰管扩张。,慢性胰腺炎(M/67)：胆囊切除10年，腹痛半年。胰管结石，胰管扩张。,胰腺萎缩、胰管扩张,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎：胰腺钙化,疾病诊断,炎症,胰头癌：胰头慢性炎性肿大以纤维化为主；炎症的强化规律基本与正常胰腺一致；有钙化、假囊肿提示炎症；胰腺癌易侵犯血管；胰腺癌可较早出现转移。,鉴别诊断,疾病诊断,炎症,胰腺癌（pancreatic carcinoma）,多见于40岁以上男性。早期多无症状或症状不明显，与肿瘤部位有关。占胰腺恶性肿瘤的95。病理上为致密的纤维化硬化性病变。6070发生于胰头。较易出现转移。预后差，5年生存率仅为5。,疾病诊断,影像学表现,X线检查GI：十二指肠形态及粘膜异常。ERCP：胰管狭窄或阻塞。PTC：可显示胆总管胰腺段梗阻。CT检查平扫：胰腺可局部增大； 肿瘤呈等密度或略低密度。增强：肿瘤呈相对低密度； 可形成“双管征”； 可伴胰体尾部萎缩或潴留性囊肿； 可侵犯血管及周围淋巴结转移。,炎症,疾病诊断,影像学表现,MRI检查T1WI上肿瘤呈稍低或等信号；T2WI上呈稍高不均匀信号；脂肪抑制和动态增强GRE可获更好效果；肝内外胆管及胰管显示良好。MRCP：可直观显示胰管梗阻。能很好显示血管受累和淋巴结转移情况