神经内科常见病鉴别诊断

神内常见病鉴别诊断神内常见病鉴别诊断 头晕 头晕 1 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 多在头位变化时发作 如起卧床 抬头 转头或坐梯 保持一定位置后症状消失 直立行走时症状不明显 每次发作 时间 以秒计算 多在 10 秒以内 发作时为眩晕 发作间期可表现为头晕 或昏沉感 眩晕具有易疲劳性 自我好转性和可复发性 Nylen Barany 或 Dix Hallpike 体位诱发试验可呈阳性 2 梅尼埃病 Meniere disease 又称内耳性眩晕或发作性眩晕 为内耳的一 种非炎症 淋巴代谢障碍 性疾病 本病以突发性眩晕 耳鸣 听力下降或 眼球震颤为主要临床表现 眩晕有明显的发作期和间歇期 病人多数为中年 人 发作性眩晕 耳鸣耳聋 恶心呕吐 眼球震颤为四大主症 中枢神经系 统检查正常 冷热水试验可见前庭功能减退或消失 3 前庭神经元炎 是一种前庭神经元的病变 病变部位可位于前庭神经核 前 庭神经 前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上 多见于 20 60 岁成年人 病前常有上呼吸道感染使 以突发的重度眩晕 而无耳聋 耳鸣等耳蜗及其 他神经症状为主要表现 常于病毒性疾病后 24 48 小时内发生 持续 4 5 天 头部移动时症状加重 但听力不受影响 冷热变温试验前庭功能部分或完全 丧失 有时呈现健侧优势偏向 无头痛及其他神经体征 急性期内血象常偏 高 发作期中可有自发性眼震 4 后循环缺血 PCI PCI 包括后循环的 TIA 和脑梗塞 患者多伴有动脉粥 样硬化的病因 如高血压 糖尿病或高脂血症 头晕是 PCI 的常见表现 后 循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征 如饮水呛咳 构音障碍 眼球 活动异常以及共济失调等 头颅 MRI 特别 DWI 检查有助明确 头痛 头痛 1 偏头痛 反复发作的血管性头痛 呈一侧或两侧疼痛 多成波动性 常伴有 恶心和呕吐 少数典型者发作前有视觉 感觉和运动等先兆 可有家族史 活动后头痛加重 2 脑出血 患者多有高血压病史 通常在活动 情绪激动及突然用力时出现局 灶性神经功能缺损 可伴有血压升高 剧烈的头痛 恶心 呕吐 严重者意 识丧失成昏迷状态 行头颅 CT 示可见脑内高密度的新鲜血肿 3 蛛网膜下腔出血 患者多在剧烈活动 用力或情绪激动时出现爆裂样局限的 头痛 呕吐 项背部疼痛 伴或不伴有血压的升高 少数患者出现肢体瘫痪 认知障碍及视力模糊 查体示脑膜刺激征阳性 眼底检查可见玻璃体膜下片 状出血 行头颅 CT 示蛛网膜下腔可见高密度灶 腰穿示均匀一致血性脑脊 液 昏迷查因昏迷查因 1 大面积脑梗死 患者多有动脉粥样硬化病史 可于平静状态下表现为一侧肢 体偏瘫 双眼凝视 意识不清 若为基底动脉主干梗死可伴有头痛 四肢瘫 和多数颅神经麻痹 呈进行性加重 早期行 CT 检查可未见异常 行 MRI 可以明确诊断 2 低血糖昏迷 患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后 突然 出现心悸 出汗 饥饿感 严重者出现视物不清 步态不稳 肌张力增高性 痉挛及昏迷 行随机血糖检查示血糖低于 3 0mmol L 给于应用高渗糖后神 志逐渐转清 可明确诊断 3 糖尿病酮症酸中毒 患者多有糖尿病病史 在感染 胰岛素治疗中断 创伤 手术及分娩等诱因下 出现昏迷 烦躁 呼气中有烂苹果味 可进一步伴有 尿量减少 皮肤弹性差 随机血糖示 16 7 33 3mmol L 血酮体大于 4 8mmol L 尿糖及尿酮体呈强阳性 晕厥 晕厥 1 反射性晕厥 包括血管迷走性晕厥 直立性低血压性晕厥 颈动脉窦性晕厥 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥等 发病前多有精神紧张 体力过劳 站立过久 热水浴时间过长和起立过快或排尿咳嗽等诱因 2 心源性晕厥 由于心律失常 心瓣膜病 冠心病 及心肌梗死等心脏病致心 排血量突然减少或心脏停搏 导致脑组织缺氧而发生 最严重的为 Adams Stokes 综合征 主要表现是在心搏停止 5 l0s 出现晕厥 停搏 15s 以上可出 现抽搐 偶有大小便失禁 3 脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍 导致 一时性广泛性脑供血不足所致 如脑动脉硬化引起血管腔变窄 高血压病引 起脑动脉痉挛 偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍 各种原因所致的脑动 脉微栓塞 动脉炎等病变均可出现晕厥 其中短暂性脑缺血发作可表现为多 种神经功能障碍症状 由于损害的血管不同而表现多样化 如偏瘫 肢体麻 木 语言障碍等 癫痫癫痫 1 假性癫痫病 又称心因性发作 有类似癫痫样表现 而大脑中并没有不正常 的放电假象 假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素参与下发病 发生在觉 醒状态下 起病较癫痫发作缓慢 持续时间通常大于 2 分钟 而癫痫病发作 则通常在 2 分钟以内 假性癫痫患者的发作通常不具有癫痫大发作患者的强 直 阵挛全过程 无癫痫大发作阵挛性运动所表现的快速收缩和缓慢松弛的 特征 发作一般表现为双眼紧闭 同时伴有眼睑的快速震颤 患者可能拒绝 睁眼 2 晕厥 表现为突发意识丧失 摔倒 面色苍白 四肢发凉 一般无抽搐及舌 咬破和尿失禁 晕厥常有悲哀 恐惧 焦虑 晕针 见血 创伤 剧痛 闷 热 疲劳等刺激因素 排尿 排便 咳嗽 失血 脱水也可为诱因 而癫痫 发作与体位改变和情境无关 不分场合时间 晕厥发作后意识恢复多较快 而癫痫发作后常有意识模糊 可持续数分钟甚至数小时 急性脑血管病 急性脑血管病 1 脑梗死 多见于患有动脉粥样硬化高血压 糖尿病或冠心病史的老人 常在 安静或睡眠中起病 一般无头痛 呕吐昏迷等全脑症状 突然发病 迅速出 现局限性神经功能缺失症状 体征 持续 24 小时以上 可用某一血管综合 症解释 CT 或 MRI 发现梗死灶可确诊 2 脑栓塞 可见于青壮年或有心脏基础病变患者 活动中发病 一般无前驱症 状 偏瘫 失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰 是发病最急骤的脑卒中 意识清楚或轻度的意识模糊 累及颈内动脉或大脑 中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水肿 昏迷 及癫痫发作等 多数 患者有栓子来源的原发病史 如心房纤颤 风湿性心内膜炎 心肌梗死及心 脏手术 长骨骨折等病史 头颅 CT 或 MRI 检查可显示缺血性梗死或出血 性梗死 3 脑出血 多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者 情绪激动或活动中诱发 发病急 数十分钟至数小时症状达高峰 血压常明显升高 出现头痛 恶心 呕吐等颅内压增高症状及偏瘫 失语 眩晕 共济失调眼球震颤站立或平衡 障碍等局灶性神经功能缺损症状 颅脑 CT 发现高密度血肿即可明确诊断 4 腔隙性脑梗死 多见于有多年高血压病史的老人 多在安静时急性或逐渐起 病 出现局灶性神经功能缺损 可表现为多种不同腔隙综合症 无头痛 意 识障碍等全脑症状 头部 CT 或 MRI 检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶 即可作出诊断 5 脑分水岭梗死 多见于有高血压 动脉硬化 冠心病 糖尿病 低血压病史 的中老年人 部分患者有 TIA 发作病史 发病时有血压下降和血容量不足 的表现 起病时血压常偏低 主要表现为偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语 共济失调 意识障碍等局灶性神经功能缺损症状 头部 CT 或 MRI 检查显 示楔形或带状梗死灶 常可以确诊 6 短暂性脑缺血发作 好发于伴有高血压 动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病和 血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者 起病突然 迅速出现单肢或偏 身麻木 偏瘫 单眼或双眼一过性黑矇或失明 眩晕 恶心 平衡障碍 面 部麻木 四肢无力 言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损 持续 数分钟至数小时 多在一小时内恢复最长不超过 24 小时 不宜留任何后遗 症状 常反复发作 每次发作时的症状基本相似 具有发作性 短暂性 可 逆性 反复性的特点 头部 CT 和 MRI 多正常 排除其他疾病后可以诊断 痴呆 痴呆 1 Alzheimer 病 多见于是 60 岁以上老年人 起病较缓慢 进行性加重 表现 为逐渐出现记忆障碍 认知功能障碍 日常生活能力下降 严重者卧床不起 主要以记忆障碍为主 晚期呈全面认知功能减退 常伴有精神行为异常 CT 可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张 2 血管性痴呆 一般有脑血管疾病基础 多急性起病 症状波动性进展或阶梯 样恶化 主要以执行功能障碍为主 人格相对保留 伴有局灶性神经系统症 状体征 临床检查 MMSE 及 Blessed 痴呆量表支持确认痴呆 影像上可发现 脑梗死或出血灶 3 额颞叶痴呆 发病年龄在 30 90 岁 65 岁以后发病罕见 多有家族史 社会 行为学改变为其早期的主要症状 表现为固执 易激惹或情感淡漠 欣快 抑郁 之后渐出现行为异常 举止不当 对外界漠然以及冲动行为 记忆损 害晚期才出现 影像上可出现额叶和 或 颞叶萎缩 3 正常颅压脑积水 患者发病比较隐匿 无明确卒中史 主要表现为进行性智 力衰退 共济失调步态 尿失禁 行 CT 及 MRI 示缺乏脑梗死的证据 而 主要是脑室扩大 帕金森氏病 帕金森氏病 1 帕金森氏病 起病较缓慢 主要表现为静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿 势和步态异常 此外 还会合并出现语言减少和声音低沉单调 吞咽困难 流涎 睡眠障碍 抑郁或痴呆等症状 2 继发性帕金森综合症 指外伤 中毒 药物 脑血管病 肿瘤 脑炎等原因 造成的帕金森病症状 病情进展多较迅速 无帕金森氏病 N 或 Z 字 型发展过程 多以肌张力增高为主 震颤较少 对美多芭治疗效果不理想 3 肝豆状核变性 为隐性遗传性疾病 约 1 3 有家族史 青少年发病 可有肢 体肌张力增高 震颤 面具样脸 扭转痉挛等锥体外系症状 多合并有肝脏 损害 角膜 K F 环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现 4 特发性震颤 属显性遗传病 表现为头 下颌 肢体不自主震颤 震颤频率 可高可低 高频率者甚似甲状腺功能亢进 低频者甚似帕金森震颤 本病无 运动减少 肌张力增高 及姿势反射障碍 并于饮酒后消失 心得安治疗有 效等可与原发性帕金森病鉴别 5 进行性核上性麻痹 本病也多发于中老年 临床症状可有肌强直 震颤等锥 体外系症状 但本病有突出的眼球凝视障碍 肌强直以躯干为重 肢体肌肉 受累轻而较好的保持了肢体的灵活性 颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金 森病颈项屈曲显然不同 均可与帕金森病鉴别 肌无力 肌无力 1 重症肌无力 可表现为眼睑下垂 复视 全身乏力 咀嚼无力 面肌无力 说话鼻音 声音嘶哑等 严重可出现吞咽困难 呼吸困难 症状常有晨轻晚 重特点 亦可多变 病程迁延 可自发减轻缓解 感冒 情绪激动 过劳 过度悲伤 生气等都可加重肌无力症状 某些药物如链霉素 非那根 安定 奎宁等药物可加重肌无力 疲劳试验 新斯的明试验 重频电刺激等有助于 确诊 2 多发性肌炎 发病前可有感染史 表现为对称性肢体近端肌肉无力 伴肌肉 疼痛和压痛 可累及咽肌 呼吸肌和颈肌 晚期可有肌萎缩 血肌酶谱升高 CK LDH 均高 以 LDH 更为敏感 肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖 波 肌肉活组织检查见肌纤维变性 坏死 再生 炎症细胞浸润 血管内皮 细胞增生等 3 周期性麻痹 是以反复发生肢体松弛性瘫痪为特征的一种疾病 以男性青壮 年多见 此病发作时 大部分人有血清钾浓度降低 过度疲劳 精神紧张 寒冷刺激等诱因 而饱食更是常见的重要诱因 肌力减退