第六章 支气管哮喘

支气管哮喘 Bronchial Asthma,三峡医药高等专科学校附属医院神经内科 包宁2学时,贝多芬1770-1827,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,歌后邓丽君,42岁时哮喘发作死亡,教学目的和要求,1了解哮喘是多发病、常见病，也是形成阻塞性肺气肿、肺性肺动脉高压、慢性肺心病和呼吸衰竭的重要基础病之一。2熟悉本病常见的病因和发病机理、炎性本质和气道反应性增高的特点。，3掌握哮喘的临床表现、类型、诊断和鉴别诊断基本知识。控制哮喘发作的措施和防止复发的方法。,提纲,定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预防和预后,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。,一、定 义,二、病因和发病机制,遗传哮喘属多基因遗传哮喘患者血缘亲属患病率高于群体患病率哮喘患儿双亲多存在气道高反应性环境吸入物食物药物气候变化、运动,二、病因和发病机制,IgE的合成变态反应的作用神经机制,免疫学机制,血管通透性,平滑肌收缩,粘液分泌,炎C浸润,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,二、病因和发病机制,三、病 理,支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,三、病 理,四、临床表现,症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。体征望诊：胸部成过度充气状叩诊：过清音听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长,四、临床表现,典型哮喘反复发作性哮喘哮喘严重发作喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。特殊类型哮喘咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘,特殊类型的哮喘1.咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运动诱发试验阳性。,五、实验室和其他检查,1、血液检查：一般正常发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高,五、实验室和其他检查,2、痰液检查嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体）Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）,五、实验室和其他检查,3、胸部X线检查两肺透光度增加、呈过度充气状态缓解期无异常,五、实验室和其他检查,4、血气分析PaO2、PaCO2正常、pH正常PaO2、PaCO2、pH、呼碱PaO2、PaCO2、pH、呼酸,五、实验室和其他检查,5、肺功能通气功能监测：FEV1.0%，PEF支气管激发试验,五、实验室和其他检查,6、过敏原皮肤试验用于指导避免变应原接触和脱敏治疗,六、诊断与鉴别诊断,一）、诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。 符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,六、诊断与鉴别诊断,二）、分期1、急性发作期2、慢性持续期3、临床缓解期,正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,2 次/月,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准,六、诊断与鉴别诊断,一、心源性哮喘 见于左心衰竭，可吸入2受体激动剂鉴别 ，禁用吗啡和肾上腺素。二、慢性喘息型支气管炎 实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。,六、诊断与鉴别诊断,发作期可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺心病,并发症,七、治疗,目标：最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率6000gd或口服强的松 维持量10g 原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,祛除诱因持续吸氧吸入2 -受体激动剂应用糖皮质激素机械通气补液,七、治疗,三、哮喘急性发作的处理,七、治疗,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药,七、治疗,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,七、治疗,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂